נראה כי במסגרת ניסיונות חברות הביטוח "להתיש" את המבוטח הסיעודי, הנמצא מלכתחילה במצב חיים פיזי ונפשי קשה ביותר, הכל מותר כולל פרשנות בלתי לגיטימית ומקוממת למונחים פשוטים ויומיומיים כגון "רחצה", "הלבשה" ועוד.
על פי נתונים רשמיים, ישנם בישראל כשלוש מאות אלף חולים סיעודיים. בהתחשב בכך שהתמיכה הכלכלית מצד המדינה דלה ואינה מספקת להעסקת עובד זר ובוודאי שלא אשפוז במוסד סיעודי, אין זהו פלא כי עיקר הנטל מושת על בני משפחת החולה הסיעודי. אדם שמעוניין בקבלת שירותים נוספים, נדרש להשלים את היתרה ממקורות עצמיים, אלא אם רכש מבעוד מועד פוליסה פרטית לביטוח סיעודי. הרקע האמור, מוביל לכך שרבים נערכים מבעוד מועד ברכישת כיסוי ביטוחי סיעודי מתאים. יחד עם זאת, וכפי שנראה מיד, גם מי שרכש כיסוי ביטוחי מתאים, מוצא עצמו לא אחת מנהל מאבק ממושך מול תאגיד הביטוח, שלא לצורך. בחלק לא מבוטל מהמקרים, המקור המרכזי למחלוקת בין הצדדים מקורו באופן ניסוח הפוליסה.
על-פי הוראות המפקח על הביטוח, כדי שיתקיים מקרה הביטוח בפוליסות סיעוד צריך להתרחש לפחות אחד משני האירועים הבאים: א. קושי בביצוע הפעולות היומיומיות. ב. מצב של תשישות נפש.
בכל הנוגע למצב הראשון, הרי שמדובר במצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בעטיו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים – עשיית צרכים, או להתנייד). פעולות אלו ידועות כ – ADL-Living Daily of Activities.
כך למשל, בעת בחינת יכולתו של המבוטח "לקום ולשכב", נבחנת יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה ולקום מהכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים או ממיטה. במסגרת "להתלבש ולהתפשט" נבחנת יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג, ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה עצמאית וכיוב'.
ההגדרה המלאה ביחס לכל פעולה נמצאת בהוראות חוזר ביטוח 2013-1-5 מטעם הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ובנוסף מומלץ לעיין בהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו-2015.
בכל הנוגע למצב השני – "תשישות נפש", הרי שמדובר במצב של פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, כדוגמת אלצהיימר ודמנציה, פרקינסון ומחלות נוספות, הכוללת ירידה בזיכרון לטווח קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, פגיעה בתובנה ובשיפוט וצורך בהשגחה במרבית שעות היממה.
לרוב חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע אשר ניתן על-ידי המבוטח בעת הגשת התביעה על מנת לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של "סיעודי", אלא בודקות את המבוטח וסביבתו בעזרת נציג מטעמן, כגון מומחה ברפואה פיזיקלית ושיקום או גריאטר, אך לא בהכרח. בלא מעט מקרים, נעזרות חברות הביטוח באחיות לצורך ביצוע הערכת התלות. חשוב להזכיר כי זכאות אשר ניתנת על ידי גוף מסוים אינה בהכרח מקנה הכרה בזכאות על ידי גופים אחרים. כך לדוגמה, אדם עשוי להיות זכאי לסיוע מהביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי על-פי פוליסת הביטוח הפרטית.
למרבה הצער, במקרים רבים, ולמרות התיעוד הרפואי, חברות הביטוח מנצלות את כוחן, כמו גם את מצבם הקשה של מבוטחיה, על מנת לנסות להתחמק מתשלום. באיזה אופן? מבוטח זכאי לתגמול, החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על-פי נוסח תנאי הפוליסה. כאן טמונה הבעיה; הלכה למעשה, חברות הביטוח אינן קובעות בפוליסות הגדרות חד ערכיות של מונחים כגון "פעולות יומיומיות" או "תשישות נפש" אלא עושות שימוש בהגדרות רחבות ומורכבות, התלויות במשתנים רבים. במילים אחרות, כיוון שאין הגדרה מהו חלק מהותי בכל פעולתADL , כל מבטח מיישמה באופן אחר, והמבוטח למד על כך רק עם קרות מקרה ביטוח. כמו כן, פסיקת בתי המשפט בנושא אינה רבה וחברות הביטוח נהנות מההפקר. כך נוצר פתח לפרשנויות שונות (שכמובן נוטות לטובת חברות הביטוח) היוצרות לעיתים מצבים אבסורדים של ממש.
למשל, היו חברות ביטוח שחילקו את הפעולה של "רחצה" באופן דווקני לתת-פעולות, חלוקה לפי פלגי גוף (עליון לעומת תחתון), וכך הגיעו למסקנה כי המבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי )לפחות 50%) מהפעולה של "רחצה" ולכן אינו עונה במבחן ה – ADL ואינו זכאי לגמול, שכן רמת תפקודו נותרה סבירה. לא במפתיע, רשות שוק ההון לא התלהבה מהפרשנות היצירתית של חברות הביטוח וקבעה כי מדובר בריקון מתוכן של תכלית מבחן ה – ADL.
במקרה אחר, טענה חברת הביטוח כי מכיוון שהחולה מסוגל להתלבש בחלק גוף העליון ללא עזרה, הוא אינו זקוק ל "עזרה ממשית" ולכן לא זכאי לתגמול. בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח בעניין בקובעו כי הפרשנות הטבעית שיש ליתן למונח "לבישה" היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי ("כל פרשנות אחרת תוביל לתוצאה אבסורדית" כלשון בית המשפט).
במקרים רבים אחרים, חברות הביטוח מנסות להתנער מחובתן ודוחות מאות תביעות מוצדקות של חולים סיעודים מדי שנה בטענה כי החולים לא סיפקו להן אישור אורולוג לבריחת שתן וזאת למרות שאין לבקשה כל בסיס חוקי והיא אינה מופיעה כלל בביטוח הסיעוד.
הנה כי כן, במיוחד בתביעות לתגמולים בגין ביטוח סיעודי בהן התגמול למבוטח הוא גבוה יחסית, חברות הביטוח מאמצות במקרים רבים פרשנויות שונות לעניין הגדרת מקרה הביטוח אשר יש בכוחן להטות את ההערכה התפקודית של המבוטח.
חשוב לדעת כי דחיית תביעת הסיעוד על-ידי חברות הביטוח אינה סותמת את הגולל על האפשרות לקבלת תגמולי ביטוח. במקרים שבהם חברות הביטוח דוחות את המבוטח בנימוק שהוא אינו "נחשב לסיעודי", תמיד כדאי לפנות לייעוץ מקצועי אצל עורך הדין המומחה בתחום ביטוח סיעודי לצורך בחינה אם נימוקי הדחייה של חברת הביטוח יעמדו במבחן בית המשפט. כך, עורך הדין המתמצה התחום הביטוח הסיעודי יבחן את המצב העובדתי-משפטי, יבדוק את תנאי הפוליסה, היקף הכיסוי, גובה הפיצוי, עלויות ובמידת הצורך יפנה לחוות דעת רפואית ובדיקות נוספות. ליווי משפטי הולם מאפשר במקרים רבים את קבלת כספי הביטוח למרות דחייה ראשונית מצד חברת הביטוח.
