מבחן ה– ADL נועד לבחינת תפקודו ועצמאותו של חולה סיעודי ומשמש כאחד המבחנים העיקרים למימוש זכויות ובכללן קבלת תגמולי הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח. למרבה הצער, חברות הביטוח עושות לעיתים קרובות (מדי) שימוש לרעה במבחן במטרה להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח.
על מנת להוכיח שאדם, קשיש או צעיר, נמצא במצב סיעודי, כלומר זקוק לסיוע עקב בעיות רפואיות קבועות, יש להראות אחד משניים: שהאדם סובל מירידה קוגניטיבית ("תשישות נפש") כמו למשל מצב דמנטי, או שהוא אינו מסוגל לתפקד בצורה עצמאית ביום-יום. הבדיקה, הבוחנת את רמת התפקוד של האדם, מכונה מבחן ה– ADL (Activities of Daily Living). מבחן זה מהווה את הבדיקה העיקרית לבחינת זכאותו של אדם לגמלת סיעוד מטעם המדינה ולתגמולי הביטוח הסיעודי מטעם חברת הביטוח בהתאמה.
יודגש, כי מבחן ה– ADL אינו נערך רק בקרב קשישים, אלא גם בקרב צעירים החולים במחלות כרוניות או המתמודדים עם מוגבלויות שכליות שונות. המבחן נערך אף בקרב ילדים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית או אוטיזם.
מטרתו המרכזית של מבחן ה- ADL היא לבדוק עד כמה האדם מתפקד באופן עצמאי בחיי היום-יום, ועד כמה הוא נזקק לסיוע מהזולת. בהמשך לכך, במסגרת המבחן נבדקת מידת העזרה לה נזקק האדם לביצוע שש פעולות יומיומיות בסיסיות כדלקמן:
לפי קריטריונים של רשות שוק ההון, אדם מוגדר כסיעודי כאשר אינו יכול לבצע לבדו לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות. ביחס לכך, יובהר, כי לא מספיק שהמבוטח ייתקל בקושי כאמור בביצוע הפעולות היומיומיות, אלא עליו להראות שאינו יכול לבצע חלק משמעותי מכל אחת מהן, וכי הדבר דורש את סיועו של אחר. כמו כן, השימוש באמצעים עזר, כמו הליכון, לא מהווה בהכרח הוכחה לחוסר היכולת המהותית לבצע פעולה.
יצוין, כי חברות הביטוח רשאיות להקל עם המבוטח ולקבוע, למשל, כי מבוטח ייחשב סיעודי גם במקרה שבו תיפגע יכולתו לבצע רק שתיים מתוך שש פעולות. עם זאת, הן אינן רשאיות לקבוע תנאים חמורים יותר, לדוגמה לדרוש כתנאי לקבלת התגמולים חוסר יכולת לבצע ארבע פעולות מתוך השש.
הבדיקה נערכת בביתו של המבוטח, לרוב על ידי רופא המתמחה בתחום הרפואה הפיזיקלית, השיקום, הגריאטריה או הנוירולוגיה. המבוטח יתבקש להציג מסמכים רפואיים רלוונטיים, את התרופות שהוא נוטל ועזרים בהם הוא משתמש (למשל הליכון).
המבוטח יידרש למסור פרטים על שגרת חייו ויישאל שאלות, כגון: מתי וכיצד הוא קם, כיצד הוא הולך לישון, איך הוא ישן בלילה, מי גר עמו בביתו, במי הוא נעזר, כיצד הוא מגיע אל השירותים, כיצד הוא מבצע את הקניות, מי מסייע לו, כיצד הוא מתפקד ללא עזרה ועוד.
במידת הצורך, הבוחן יבקש מהמבוטח לבצע פעולות שישקפו את תפקודו, כגון לבישת בגדים עליונים, גרבת גרביים, שטיפת פנים, שימוש במגבת, הליכה עד לכיור, הליכה למטבח, חימום מזון וכיוצא בזה. יודגש, כי קיים איסור לבקש מהמבוטח לבצע פעולות העלולות לסכן את שלומו או לבקש ממנו להתלבש או להתפשט בביגוד תחתון, להתיישב על אסלה או להדגים מקלחת.
ברוב המקרים, חברות הביטוח אינן מסתפקות באסמכתאות שמועברות אליהן מצד המבוטח, אלא עורכות מבחן ADL למבוטח על-ידי נציג מטעמן. יצוין, כי גם אם המבוטח נמצא זכאי לגמלה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, הכרה זו אינה מחייבת את חברות הביטוח.
כאמור, בהתאם להוראות רשות שוק ההון, אדם יוכר כסיעודי אם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של שלוש מבין שש הפעולות הבסיסיות. בעבר, במקרים רבים, חברות הביטוח ניצלו את העובדה שאין בנמצא הגדרה למונח "חלק מהותי" והיו עושות שימוש ב"שיטת המצליח" על מנת להתחמק מתביעות סיעוד ומחויבותן לתשלום תגמולים בהתאם לפוליסות. כך למשל, היו מקשות על מבוטחים באמצעות חלוקה של כל פעולה לתתי-פעולות במקום בחינת הפעולה כמכלול (לדוגמה, הפרדה של רחצת חלקו העליון של הגוף לעומת חלקו התחתון).
כיום, רשות שוק ההון אוסרת על פירוק פעולות הADL – לפעולות משנה וחברות הביטוח אמורות לבצע חישוב מהותי של ביצוע הפעולות. ואולם, מבוטחים רבים שתפקודם העצמאי נפגע חלקית נתקלים לעיתים קרובות בסירוב של חברות הביטוח לשלם להם תגמולים בטענה, כי תנאי מקרה הביטוח (המצב הסיעודי) אינו מתקיים.
אכן, מבחן ה- ADL עשוי להיות מביך, אולם, על מנת שהמבוטח יוכל לממש את זכויותיו, חשוב להראות את התפקוד כמות שהוא בצורה אמיתית. אין צורך להרשים או לנסות ולהיראות עצמאי ומתפקד מול הבודק. הצגת מראית עין של איתנות פוגעת בהצגת התמונה האמיתית של המצב. כמו כן, חשוב מאוד להקפיד על נוכחות מלווה מטעם המבוטח, בין אם מדובר בבן משפחה, חבר או בא כוחו של המבוטח.
גם אם חברת הביטוח דחתה את תביעתך בטענה כי מבחן ה– ADL שביצעה מלמד כי אינך נחשב כסיעודי, אין להתייאש. מומלץ לקבל ייעוץ מקצועי מצד עורך הדין מקצועי ומנוסה בתחום על מנת שיבחן האם נימוקי הדחייה של חברת הביטוח חוקיים ויכולים לעמוד בביקורת שיפוטית.
עורך הדין הבקיא בביטוחי סיעוד ינתח את המצב מבחינה משפטית ועובדתית, וככל והדבר ימצא כנחוץ, יפנה אותך לקבלת חוות דעת רפואית נוספת ובדיקות משלימות. ליווי וייצוג משפטי מתאים ומקצועי יכול, במקרים רבים, להביא לקבלת הפיצויים המגיעים לך מחברת הביטוח, גם אם נדחתה התביעה בשלב הראשון.
