האם ובאילו נסיבות ניתן להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית?

מבוטחים שהפכו סיעודיים אינם פונים לעיתים "בזמן אמת" לחברת הביטוח, בין אם משום שלא היו מודעים לכך שיש להם פוליסת ביטוח מתאימה או משום שלא התפנו לכך עקב מצבם. חשוב לדעת, כי אי הגשת תביעה באופן מיידי אינה מהווה סוף פסוק, וכי ניתן להגיש תביעות סיעוד גם באופן רטרואקטיבי.

מבוטחים רבים בביטוח סיעודי מצפים כי יקבלו תגמולים מחברת הביטוח החל מהרגע בו הפכו סיעודיים. זאת, גם אם פנו לחברת הביטוח זמן רב לאחר קרות האירוע בעקבותיו הפכו סיעודיים. בהמשך לכך, חלקם מופתעים לרעה כאשר הם מגלים כי חברת הביטוח מוכנה לשלם להם תגמולים רק החל מהמועד בו התקבלה בחברת הביטוח ההודעה על המקרה ביטוחי. יש לדעת, כי במקרים מסוימים, אף אם הוגשה ההודעה לחברת הביטוח באיחור, המבוטח יכול להגיש תביעת סיעוד רטרואקטיבית ולקבל תגמולים בגין 3 ואף 5 השנים שקדמו למועד מסירת ההודעה.

מדוע מבוטחים משתהים במסירת ההודעה לחברת הביטוח?

דומה, כי שורת ההיגיון מחייבת שמרגע שאדם הופך לסיעודי, כלומר תלוי בעזרת אחרים, הוא יפנה באופן מידי בתביעה מתאימה אל חברת הביטוח. אף חוק חוזה הביטוח מחייב לדווח על האירוע לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח "מייד" עם קרות המקרה (המילה "מייד" פורשה על ידי בתי המשפט כזמן סביר). בפועל, ישנם מקרים לא מעטים בהם מבוטחים משתהים בפנייתם אל חברת הביטוח. לתופעה זו יש מספר סיבות עיקריות:

1. המבוטח כלל לא היה מודע לכך שקיימת לו פוליסת ביטוח – בחלוף השנים, מבוטחים רבים אינם זוכרים או מודעים לקיומה של פוליסת ביטוח סיעודי (פרטית או קבוצתית) או לזכויות שהיא מקנה. בהמשך לכך, מומלץ מדי פעם לעבור על פרטי העובר ושב, כרטיסי החיוב, תלושי השכר ותלושי הפנסיה, שכן קיומה של פוליסה כרוך בתשלום דמי ביטוח. ניתן אף לערוך בירור מקיף באמצעות אתר הר הביטוח, הכולל מידע שימושי בנוגע להרכב הכיסויים הביטוחיים שנרכשו על ידכם.
2. המבוטח לא התפנה לכך עקב מצבו – לעיתים, המבוטח חי במצב חיים פיזי ו/או נפשי מורכב, שעלולות להיות לו השלכות על מידת היכולת שלו למסור הודעה לחברת הביטוח. כך למשל, לעיתים ההתמודדות היום-יומית של המבוטח עם הסיטואציה הסיעודית אינה משאירה לו זמן ואנרגיה לפנות לחברת הביטוח.
3. המבוטח יודע כי קיימת לו פוליסה, אולם חושב שאינו עומד בתנאיה – הפוליסה מכילה מונחים מסורבלים מתחום המשפט, הביטוח והרפואה, המקשים על הבנתה (כך למשל, במקרים רבים הגדרת מצב סיעודי של אדם מהיישוב שונה לחלוטין מההגדרה בפוליסה). לכן, לעיתים מבוטח קורא את תנאי הפוליסה וסבור, שלא בצדק, כי הוא אינו עומד בתנאיה. בהמשך לכך, מומלץ, כי מיד עם קרות המקרה הסיעודי, יפנה המבוטח לעורך דין המתמחה בתחום הסיעודי אשר יסייע לו בהבנת תנאי הפוליסה.
4. המבוטח לא פונה לחברת הביטוח מטעמי כבוד – ישנם מקרים בהם המבוטח לא מודיע לחברת הביטוח על קרות האירוע הביטוחי מתוך רצונו להמשיך ולהיראות עצמאי ומתפקד. אין צורך לומר, כי הצגת מראית עין של איתנות במקום התמונה האמיתית של מצב המבוטח יכולה לפגוע קשות בזכויותיו.

יצוין, כי החוק רק דורש מסירת "הודעה" אל חברת הביטוח בתוך פרק זמן סביר, וכי אין חובה כי זו תיעשה בכתב (כלומר די בהודעה טלפונית). עם זאת, מומלץ להעביר את ההודעה בכתב ואף לאשר קבלתה, ויתרה מכך חשוב לדעת כי בירור חבות מצד חברת הביטוח נעשה רק עם הגשת תביעה סיעוד בכתב. לכן על מנת לא לעכב את קבלת התגמולים, מלבד למסירת הודעה, חשוב להגיש תביעה כתובה.

באילו נסיבות ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי?

בהתאם לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח סיעודי הינה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח, כלומר, מהרגע שהמבוטח הפך לסיעודי. יש לציין, כי תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, הינה 5 שנים.

עם זאת, גם במידה ומבוטח התמהמה, ולמרות שהפך סיעודי לפני יותר משלוש או חמש שנים, הוא לא פנה אל חברת הביטוח, אין הדבר אומר כי הוא אינו זכאי לתגמולים כלל. הלכה למעשה, לרשות מבוטח שהפך לסיעודי או לבני משפחתו, עומדת הזכות להגיש תביעה לתגמולים רטרואקטיביים, במידה והמבוטח עדיין מוגדר כסיעודי במועד שליחת ההודעה.

יוסבר, כי בתביעות ביטוח סיעודי עילת התביעה מתחדשת בכל חודש. פירוש הדבר הוא, שחולים סיעודיים, שטרם מימשו את זכאותם לקבלת תגמולי הביטוח, יכולים לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי רטרואקטיבית לתקופת זמן של 3 שנים (או 5 שנים במקרים המתאימים) אחורה. לדוגמא,  אם אדם הפך סיעודי לפני 7 שנים, אבל שקט על השמרים ולא פעל להגשת תביעת סיעוד, יוכל לעשות כן ולקבל פיצוי עבור התקופה הרטרואקטיבית בכפוף למגבלת ההתיישנות.

יצוין, כי במידה ומבוטח הפך לסיעודי באופן זמני, הוא רשאי להגיש את תביעת הסיעוד באופן רטרואקטיבי. כלומר, אין חובה להגיש את התביעה במהלך התקופה בה היה שרוי במצב סיעודי, וניתן להגיש את התביעה גם לאחר ההחלמה, אך זאת בתנאי שלא חלפו 3 או 5 שנים מהמקרה הביטוחי.

חשוב למסור את ההודעה מוקדם ככל האפשר

על אף כל האמור לעיל ולמרות שניתן להגיש תביעת סיעוד באופן רטרואקטיבי, מומלץ להעביר לחברת הביטוח הודעה בסמוך, ככל שניתן, להתרחשותו של המקרה הביטוח. הדבר לא נובע רק מחובתו החוקית של המבוטח למסור הודעה מיידית לחברת הביטוח, אלא מכך שאיחור במסירת ההודעה עלול לספק לחברת הביטוח טענה נוספת לדחיית התביעה. חברת הביטוח עשויה לטעון  במקרה זה, כי אי מסירת ההודעה בזמן גרמה לה נזק של ממש אשר אינו ניתן לתיקון (ובלשון ביטוחית: "הכשלת בירור החבות" בשל אי היכולת להעריך את קיומו של המצב הסיעודי בזמן אמת).

פיצויים אחרי פטירה

במידה והתגלה רק לאחר פטירת מבוטח כי היתה לו פוליסת סיעוד, והוא אכן היה סיעודי, יורשי המנוח רשאים להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח. עם זאת, לא ניתן לקבל פיצוי מעבר ל- 3 השנים או 5 השנים טרם מות המבוטח. ניתן לנסות ולהאריך את מועד תקופת ההתיישנות בעזרת סייגים הקבועים בחוק ההתיישנות, ובין השאר סייגים הנוגעים לתקופה בה לא היה על אדם אפוטרופוס על אף שלא היה מסוגל לדאוג לעצמו, או טרם ניתן צו ירושה. על יורשי המבוטח קיימת חובה להגיש מסמכים רפואיים המוכיחים באופן וודאי, כי הנפטר היה סיעודי.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין

כפי שראינו, התמהמהות במסירת הודעה לחברת הביטוח אינה מהווה סוף סיפור. עם זאת, במקרים לא מועטים חברות הביטוח אינן בוחלות באמצעים ועושות שימוש בטענת התיישנות על מנת לדחות שלא בצדק תביעות מבוטחים או לשלם הרבה פחות מהמצופה. על כן, גם אם לכאורה חלף המועד הרשמי להגשת תביעת סיעוד כנגד חברת הביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין ביטוח סיעודי, אשר ידע כיצד יש לפעול מול חברת הביטוח על מנת לקבל את סכום התגמולים המירבי.