בהתאם לחוזרי רשות שוק ההון, בעת בחינת השאלה האם מבוטח הוא סיעודי, חברות הביטוח הסיעודי אינן רשאיות לעשות שימוש במבחן כמותי, כלומר לכמת את רמת התלות, אלא הן נדרשות לבחינה מהותית, במסגרתה יש לבדוק האם המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה.
אחת השאלות העיקריות המגיעות בפני בתי המשפט בתביעות ביטוח סיעודי הינה – מי ייחשב אדם סיעודי לצורך קבלת תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת סיעוד. אומנם, מזה שנים קיימות הנחיות המחייבות את חברות הביטוח הסיעודי לבחון האם מבוטח נפגע באופן מהותי ביכולתו לבצע מספר פעולות יומיומיות, אולם, גם כיום חברות הביטוח הסיעודי מנצלות את העובדה שהגדרת המצב המזכה לתגמולי ביטוח אינו ברור באופן מלא על מנת לדחות תביעות מוצדקות רבות.
בשנת 2003 הוציא המפקח על רשות ההון, אשר הנחיותיו מחייבות את חברות הביטוח, חוזר המגדיר מתי מתרחש מקרה ביטוח סיעודי, ובמילים אחרות – באילו נסיבות ייחשב אדם כסיעודי. בהתאם לחוזר, מבוטח ייחשב כסיעודי באחד משני מצבים: הראשון, כאשר בריאותו ותפקודו הינם ירודים עקב מחלה או תאונה או ליקוי בריאותי אחר ולכן הוא אינו מסוגל בכוחות עצמו לבצע חלקים מהותיים (לכל הפחות 50%) של שלוש משש פעולות יומיומיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד), והשני – במצב של תשישות נפש.
מטרתן של ההגדרות בחוזר המפקח על הביטוח היתה ליצור מבחן מהותי, על מנת לבדוק האם המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום. למרבה הצער, מכיוון שבחוזר רשות שוק ההון לא היתה הגדרה מהו חלק מהותי בכל פעולה כאמור (פעולת ADL –"Activities of Daily Living"), חברות הביטוח הסיעודי הפכו את המבחן המהותי שנקבע בחוזר למבחן כמותי.
כך, חברות הביטוח הסיעודי החלו לחלק את פעולות ה-ADL לפעולות משנה, כאשר הניקוד ביחס לכל פעולה נעשה על פי שקלול יכולת המבוטח לבצע כל אחת מפעולות המשנה. בנוסף לכך, חברות הביטוח הסיעודי נהגו להעניק למבוטח ציון גבוה בגין כל פעולת משנה, כאשר התוצאה הסופית לימדה, באופן שקרי, כי המבוטח מסוגל לבצע אחוז גבוה מהפעולה.
ניתן ללמוד על האופן בו נהגו חברות הביטוח הסיעודי בהקשר זה משני המקרים הבאים:
בעניינו של מבוטח, קשיש בן 93, חברת הביטוח העניקה פרשנות צינית במיוחד למבחן ה"רחצה" כאשר מומחיה הגיעו למסקנה כי המבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה. זאת, שכן הוא היה מסוגל להיכנס ולצאת מהמקלחת בכוחות עצמו (למרות שהיה צורך בהשגחה במהלך המקלחת) והצליח לרחוץ את פלג גופו העליון לבדו (אולם לא את התחתון). בית משפט ביקר בחריפות את הפרשנות "המתחכמת" (כדבריו) של חברת הביטוח, וחייב אותה לשלם, בנוסף לתגמולי הביטוח, פיצוי בגין עוגמת נפש וריבית עונשית.
במקרה אחר, היה מדובר במבוטחת בת 84, שטענה שהיא במצב סיעודי וסובלת, בין היתר, מאי שליטה בסוגרים. חברת הביטוח טענה מנגד, כי למבוטחת שליטה חלקית על פעולות הסוגרים, שכן היא לא צירפה לתביעתה אבחנת רופא מומחה בתחום האורולוגיה התומכת בחוסר שליטה כאמור. בית המשפט דחה לחלוטין את טענת חברת הביטוח וציין, כי בהתאם לפוליסה, יש להמציא לחברת הביטוח הסיעודי, יחד עם טופס תביעה, דו"ח הערכה תפקודית של המבוטחת שימולא ע"י הרופא המטפל ואין דרישה לרופא מומחה בתחום האורולוגיה. בית המשפט אף דחה טענה נוספת של חברת הביטוח הסיעודי וקבע כי במידה והסיבה לאי השליטה בסוגרים הינה בעיית ניידות המונעת מהתובעת הגעה בזמן לחדר השירותים, הרי שיש לראות בה כמי שאינה שולטת בסוגריה, זאת שכן הפוליסה אינה מפרטת מהן אותן הנסיבות שבגינן המבוטח אינו שולט בסוגריו. בסופו של דבר, חייב בית המשפט את חברת הביטוח לשלם למבוטחת את תגמולי הביטוח, הוצאות משפט והפרשי הצמדה וריבית.
התנהלותן חסרת תום הלב וחוסר ההגינות הבסיסי של חברות הביטוח הסיעודי הגיעה לידיעת רשות שוק ההון, אשר הוציאה בשנת 2015 חוזר מיוחד בעניין. במסגרת החוזר הבהירה רשות שוק ההון, כי המבחן הכמותי המיושם על ידי חברות הביטוח הסיעודי, כלומר החלוקה של הפעולות לפעולות משנה, חוטאת למטרת המבחן המהותי הנמצא בבסיס שיטת קביעת הזכאות ואשר נועד לבדוק האם המבוטח מסוגל לבצע את הפעולה.
רשות שוק ההון אף הביאה שתי דוגמאות לעניין זה: הראשונה, התייחסה לפעולה של "להתלבש ולהתפשט" ואשר לגביה נקבע איסור לחלק את הפעולה לחלק עליון ותחתון. הדוגמא השניה התייחסה לפעולה של "רחצה" ולגביה נאסר לחלק את הפעולה לתתי פעולות, למשל חלוקה לפי פלגי גוף, או לפי צדדים בגוף.
רשות שוק ההון סיכמה את דבריה בקביעה מפורשת, כי בעת יישוב תביעה של ביטוח סיעודי, על חברות הביטוח לפעול על פי הפרשנות המהותית, כלומר חברות הביטוח הסיעודי נדרשות לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה ואסור להן לבצע מבחן כמותי, כלומר לתת ניקוד סופי ביחס לפעולה עצמה על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה המרכיבות אותה.
יצוין, כי למרות פסיקות בתי המשפט וחוזרי רשות שוק ההון, אין הגדרות חד ערכיות למספר מונחים, כגון "פעולות יומיומיות" או "תשישות נפש" ואף "חלק מהותי" בפעולת ADL. בהמשך לכך, גם כיום חברות הביטוח הסיעודי עושות שימוש ב"שיטת המצליח", מנצלות את העמימות הפרשנית, כמו גם את כוחן העדיף על מנת לנסות במקרים רבים להתחמק מתשלום.
אי לכך, מומלץ מאוד לפנות אל עורך דין המתמחה בביטוח סיעודי עוד טרם הגשת התביעה לחברת הביטוח הסיעודי, במטרה לוודא מימוש זכויותיו של המבוטח מול המבטחת. ההמלצה נכונה שבעתיים במקרה וחברת הביטוח הסיעודי דחתה את תביעת המבוטח בטענה כי הוא "אינו סיעודי". עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי יבחן את מצב העניינים, תשובת חברת הביטוח הסיעודי ויפעל בהתאם. ליווי משפטי מצד עורך דין המתמחה בתביעות מול חברות הביטוח הסיעודי יאפשר במקרים רבים את קבלת כספי הביטוח, על אף תשובה שלילית ראשונית מצד חברת הביטוח.
