הכל על קצבת שירותים מיוחדים מטעם המוסד לביטוח לאומי

במידה ואדם תלוי באחר בביצוע פעולות היום יום, אפשר כי הוא יהיה זכאי לקבלת קצבה לשירותים מיוחדים מטעם המוסד לביטוח לאומי. למען אלו המתקשים בתפקוד היומיומי ובני משפחתם ריכזנו את כל המידע הנחוץ בעניין.

מהי קצבת שירותים מיוחדים?

שר"מ, או גמלת שירותים מיוחדים, הינה קצבה המשולמת לגברים ונשים עד גיל פרישה, לעיתים קרובות בנוסף לקצבת נכות כללית. הגמלה מיועדת לאנשים הזקוקים לתמיכה משמעותית בביצוע משימות יומיומיות פשוטות, כמו להתלבש, לאכול, להתרחץ, להתנייד ממקום למקום ולשלוט על הסוגרים. בנוסף, הגמלה מיודעת לאותם אלו הזקוקים לעזרה בביצוע משימות הנוגעות לניהול משק הבית, או שהם זקוקים להשגחה מתמדת, כדי למנוע סכנה לחייהם או לחיי אחרים, והם אינם מאושפזים במוסד שמספק שירותים רפואיים, שיקומיים או סיעודיים. יודגש כי לא ניתן לקבל גם קצבה לשירותים מיוחדים וגם גמלת סיעוד.

מי זכאי לקצבת שירותים מיוחדים?

רק מבוטח שעומד בתנאים הבאים יהיה זכאי לקבל קצבת שירותים מיוחדים:

1. בעת הגשת הבקשה המבוטח הינו בין גיל 18 ועד גיל פרישה – גיל הפרישה נכון לשנת 2023 הינו 67 לגברים ו 62-65 לנשים. מי שהגיע לגיל פרישה ונמצא זכאי לקצבה ימשיך לקבל אותה אחרי גיל הפרישה, ובלבד שהוא ממשיך למלא אחר תנאי הזכאות. ניתן להגיש תביעה להכרה וקבלת גמלאות עד חצי שנה לאחר גיל הפרישה, בתנאי שרופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע שהמבוטח היה זכאי בטרם הפרישה.
2. הוא מבוטח בביטוח הלאומי ונמצא בישראל – ניתן להגיש תביעה לקצבת שירותים מיוחדים רק במידה ומגיש התביעה נמצא בארץ. זאת, מלבד היוצאים מן הכלל הבאים: בהתאם לשיקול הדעת של הביטוח לאומי, מבוטח שנסע לחו"ל לשם קבלת טיפול רפואי או במסגרת העבודה מטעם מעסיק ישראלי (שלו או של בני זוגם), יהיה זכאי לקצבה עד 24 חודשים מרגע יציאתו; מבוטח שנמצא בחו"ל תשולם לו הגמלה במשך שלושה חודשים ממועד צאתו, ובלבד שקיבל את הגמלה לתקופה בת חודשיים טרם עזיבתו; מבוטח שנמצא בחו"ל מטעם מדינת ישראל ימשיך לקבל את הקצבה.
3. המבוטח מקבל קצבת נכות כללית או הוא בעל נכות רפואית – על המבוטח לעמוד באחד מהתנאים הבאים: א. המבוטח מקבל קצבת נכות כללית וכן הוא בעל נכות רפואית של 40% לפחות (במידה ומדובר בתביעה שהוגשה בטרם שנת 2022 נדרשת נכות רפואית של 60% לפחות); ב. המבוטח אינו מקבל קצבת נכות, אולם יש לו נכות רפואית של 75% והוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגע עבודה מהביטוח הלאומי, או עבור עזרה בבית, וכן הכנסתו החודשית אינה עולה על 59,350 ₪ (נכון לשנת 2023 מדובר על 5 פעמים השכר הממוצע במשק).
4. הוא אינו נמצא במוסד – מבוטח השוהה במוסד שניתנים בו שירותים רפואיים, סיעודיים או שיקומיים, אינו זכאי לקצבה.
5. המבוטח אינו מקבל הטבות ניידות – מי שמקבל הטבות במסגרת גמלת ניידות, לא יהיה זכאי לקבל גם קצבת שירותים מיוחדים, אא"כ זכאותו לגמלת שר"מ היא 100% לפחות, או שמוגבלותו בניידות היא 100%, או שהוא נדרש לשימוש של כיסא גלגלים או שהוא מרותק למיטה. לבעל רכב קיים תנאי נוסף והוא שהקצבה לשירותים מיוחדים שנקבעה לו עומדת על 100% לפחות.
6. עזרה או השגחה – המבוטח זקוק לעזרה רבה של אחר בפעולות היומיומיות ע"פ מבחן ה ADL, או שהוא זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמו או לאחר. בשנים האחרונות נכנס לשימוש גם מבחן ה – IADL (Instrumental Activities of Daily Living) הבודק, בנוסף, גם את הצורך בעזרה בביצוע פעולות במשק הבית (הכנת מזון; תפעול מוצרי חשמל, תחזוקת הבית, טיפול תרופתי; ביצוע קניות וסידורים מוסדיים וכספיים).

כמו כן זכאי לקצבה גם מי שהוא אחד מאלה: מי שעובר טיפולי דיאליזה פעמיים בשבוע לפחות; מי שבגופו הושתל איבר (כבד, ריאה, כליה, לב, לבלב) או מח עצם מתורם זר בתקופה בת 6 חודשים ממועד ההשתלה; מי שהושתל בגופו מח עצם עצמי בתקופה בת שלושה חודשים ממועד ההשתלה וחולה אונקולוגי שמקבל טיפולים רפואיים מסוימים (למשל טיפולים כימותרפיים).

כיצד מתנהל ההליך לקבלת קצבת שירותים מיוחדים?

במידה והמבוטח עומד בתנאי הזכאות שצוינו לפנים, עליו להגיש טופס תביעה למוסד לביטוח לאומי ולצרף את המסמכים רלוונטיים. טופס התביעה מצוי באתר המרשתת של הביטוח הלאומי. יש לצרף לתביעה את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים (סיכומי מחלה וכיוב'); תלוש שכר של חצי השנה האחרונה – למי שהחליף מקום עבודה בשנה האחרונה וייפוי כוח –  אם מגיש התביעה והחתום עליה אינו תובע הקצבה עצמו. לאחר הגשת התביעה מתרחשים השלבים הבאים:

1. זימון לבדיקה בוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי – במקרים מסוימים, למשל לחולים במחלות קשות, עשויה להיקבע זכאות על-פי המסמכים הרפואיים בלבד וללא צורך להופיע בפני הוועדה הרפואית. יצוין כי לאנשים עם מוגבלות קשה (למשל חולים במחלה ממארת הנמצא בשלבי טיפול אקטיבי או במחלה במצב סופני, חולי שחפת ועוד) הותאם מסלול מהיר המאפשר טיפול בתביעה בתום 30 יום.
2. החלטת הוועדה וקביעת הזכאות – בסיום הבדיקה, וללא נוכחות המבוטח, רופא הוועדה מסכם את הממצאים וקובע את רמת התלות. בהתאם לכך, פקיד התביעות של הביטוח הלאומי קובע את שיעורה של קצבת השירותים המיוחדים (אפשר גם כי הזכאות תקבע לתקופה זמנית.( במקרים מסוימים, הבדיקה תערך בביתו של המבוטח.
3. קבלת ההודעה – בסיום הבדיקות תישלח למבוטח בדואר תשובה בעניין תביעתו, בצירוף דוח הוועדה הרפואית. במקרה של דחיית התביעה, ניתן במקרים מסוימים להגיש ערר מנומק על ההחלטה לוועדת העררים בתום 90 יום מהיום שהתקבלה מכתב ההחלטה. ניתן להגיש ערעור על החלטת וועדת העררים, בשאלות משפטיות בלבד, לבית הדין האזורי לעבודה תוך 60 יום.
4. תשלום הקצבה – תחילת הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים היא ב-1 בחודש הגשת התביעה, ובלבד שחלפו 90 ימים מיום שנעשה האדם זכאי לקצבת נכות. ניתן לקבל במקרים המתאימים קצבה רטרואקטיבית לתקופה של עד 6 חודשים באישור רופא הביטוח הלאומי.

במידה וחלה החמרה במצב הבריאותי של המבוטח, הוא רשאי להגיש תביעה חוזרת כעבור 6 חודשים. במקרים של החמרה חריפה, רופא המוסד לביטוח לאומי רשאי לאשר את חידוש הדיון גם בטרם חלפו 6 חודשים.

מהם סכומי קצבת השירותים המיוחדים?

ישנן 4 רמות זכאות לקצבה:

1. קצבה בסך של 1,676 ₪ (50%) תשולם למבוטח שזקוק לעזרה רבה של אחר לצורך עשיית רובהפעולות היומיומיות במהלך רוב היום, או שזקוק להשגחה תמידית של אדם אחר.
2. קצבה בסך של 3,882 ₪ (112%) תשולם למבוטח שזקוק לעזרה רבה מאדם אחר בעשיית כלהפעולות היומיומיות במהלך רוב היום.
3. קצבה בסך של 6,194 ₪ (188%) תשולם למבוטח שזקוק לחלוטין לאדם אחר לביצוע כל הפעולות היומיומיות בכל שעות היום.
4. קצבה בסך של 7,782 ₪ (235%) תשולם למבוטח שזקוק לחלוטין לאדם אחר לביצוע כל הפעולות היומיומיות בכל שעות היום וזקוק להשגחה תמידית מאדם אחר ובנוסף אינו מקבל תוספת לנכה מונשם.

תוספת לקצבה בסכום של 1,048 ₪ תינתן למבוטח שמקבל קצבת שירותים מיוחדים ואשר יש לו ילד עד גיל  3. עם זאת, אפשר לקבל את התוספת עבור שני ילדים לכל היותר.

האם מקבלי קצבה לשירותים מיוחדים זכאים להטבות נוספות?

מקבלי קצבה לשירותים מיוחדים זכאים להטבות נוספות כדלקמן:

1. הטבה בחשבון המים – ככלל, כל  תושב זכאי לקבל 3.5 מ"ק מים בחודש לפי תעריף נמוך, וצריכת מים מעבר לכך מחייבת בתעריף גבוה יותר. מבוטח המקבל קצבת שירותים מיוחדים בדרגה 112% ומעלה זכאי לתוספת חודשית של 3.5 מ"ק מים לפי התעריף הנמוך.
2. הנחה בחשבון חשמל – מבוטח המקבל קצבת שירותים מיוחדים בדרגה 112% ומעלה זכאי להנחה של 50% בצריכה הביתית של עד 400 קוט"ש לחודש.
3. פטור מתשלום בכניסה למקום ציבורי למלווה – במקומות המעניקים שירות לציבור וגובים דמי כניסה (למשל מוזיאון), המלווה של מקבל קצבת השירותים המיוחדים פטור מתשלום. עם זאת, במקום המספק שירות לציבור והנותן פטור מתשלום למקבל קצבת השירותים המיוחדים עצמו, אין חובה לתת פטור דומה גם למלווה. כמו כן רשאי המקום לגבות חיוב כאשר ניתן שירות אישי או מוקצה מקום למלווה (למשל תיאטרון).
4. זכאות לתעודת נכה – מבוטח המקבל קצבת שירותים מיוחדים זכאי לקבל תעודת נכה אף אם אינו מקבל קצבת נכות.

האם מומלץ להתייעץ עם עורך דין בעת הגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים?

אין חובה להיעזר בעורך דין בעת הגשת התביעה לקצבת שירותים מיוחדים. יחד עם זאת, אין זה אומר כי על המבוטח להתמודד לבדו עם הגשת הבקשה. מומלץ לפנות לעורך דין מקצועי ומנוסה, המכיר היטב את מערכות הביטוח הלאומי ואשר יוכל לסייע למבוטח לעבור את כל הסבך הבירוקרטי עד לקבלת הזכאות לקצבה. במקרים מסוימים, עזרתו של עורך הדין עשויה לא רק לתרום משמעותית לקבלת הזכאות לקצבה אלא עשויה לשפר בצורה משמעותית אף את גודל הקצבה.