גמלת ילד נכה: הדרך לזכאות רצופה מסמכים, בדיקות וועדות

בנוסף לקשיים הרגשיים האדירים, משפחה המגדלת ילד בעל לקות נאלצת להתמודד גם עם עלויות כספיות נכבדות. על מנת לסייע לאותן משפחות משלמת המדינה גמלת ילד נכה, העשויה להגיע לסכומים משמעותיים ביותר, אולם הדרך עד קבלתה אינה פשוטה כלל ועיקר.

אין חולק, כי הורים לילד בעל לקות צריכים להתמודד עם מציאות חיים מורכבת ביותר, כמו גם הוצאות כספיות ניכרות. לנוכח כך, מנסה המדינה לסייע במספר דרכים ובכלל זה באמצעות תשלום גמלת ילד נכה. מדובר בגמלה חודשית המשולמת על-ידי המוסד לביטוח לאומי להורים (או האפוטרופוס) עבור ילד עם לקות או מחלה, בהתאם לסוג הלקות ומידת תלותו של הילד בזולת.

הגמלה משולמת לילדים לרוב מגיל 91 ימים ועד גיל 18 שנים ושלושה חודשים. יחד עם זאת, טרם קבלת הגמלה, על ההורים לעבור דרך חתחתים בירוקרטית לא פשוטה של בקשות, וועדות רפואיות, הגשת מסמכים ועוד. על מנת לעזור להורים העומדים בפני קשיים מיוחדים ועומס טיפולי, להלן מדריך קצר אשר עשוי להקל מאוד בקבלת מלוא הזכויות.

תנאי הזכאות

על מנת להיות זכאי לגמלת ילד נכה יש לעמוד במספר תנאים מצטברים:

1. הגמלה מבוקשת עבור ילד שלפחות אחד מהוריו הינו תושב ישראל המבוטח בביטוח הלאומי – במידה וההורה נפטר, על ההורה להיות מבוטח בביטוח הלאומי בעת מותו.
2. הילד מצוי בישראל – תשלום גמלת ילד נכה תלויה בכך שהילד מצוי במדינת ישראל. עם זאת, במידה והילד יוצא לחו"ל ושולמה לו גמלה לפחות חודשיים לפני יציאתו, הוא ימשיך לקבל גמלה למשך שלושה חודשים נוספים. אם הילד זקוק לטיפול רפואי שאינו מצוי בארץ או אם ההורה יוצא לשליחות מטעם מעסיק ישראלי, הגמלה תינתן עד ל – 24 חודשים לאחר צאת הילד לחו"ל. במידה והילד מצוי בחו"ל מכיוון שהוריו נמצאים בשליחות מטעם המדינה, הגמלה תשולם בכל תקופת השליחות.
3. הילד גר במסגרת המשפחה – גמלת ילד נכה משולמת רק במידה והילד גר בבית עם המשפחה. יחד עם זאת, החל מחודש 01/2022 גם ילד המאושפז במוסד זכאי לקבלת גמלה חלקית. ילד המאושפז בבית חולים לצורכי ריפוי או שיקום, יקבל גמלה למשך שנה מיום האשפוז. ילד במשפחת אומנה לא זכאי לקבלת גמלה.
4. הילד אינו מקבל קצבת ניידות – ככלל, לא ניתן לקבל קצבת ניידות וגמלת ילד נכה במקביל. עם זאת, אם מתקיים לפחות אחד התנאים הבאים, ניתן לקבל גמלת ילד נכה וקצבת ניידות גם יחד: לילד 79% מוגבלות בניידות; נקבע, כי הילד זקוק לכיסא גלגלים ואכן עושה בו שימוש; הילד אינו יכול ללכת ואינו מסוגל להשתמש בכיסא גלגלים; במשפחה יש שני ילדים נכים או ילד נכה וילד מוגבל בניידות.
5. הילד סובל ממחלה או מליקוי המזכה בגמלה – לא כל מחלה או ליקוי מזכה בקבלת גמלה. רשימה מלאה של כל המחלות והליקויים המזכים בגמלה תובא בהמשך, אולם נציין כבר עתה, כי ככלל, הגמלה בגין ילד נכה תשולם כאשר מדובר במחלה או ליקוי המוכרים ככאלו ואשר מגבילים את הילד או מגבירים את נטל גידולו על הוריו. אם לילד יש יותר מליקוי מזכה אחד, הגמלה תשולם על פי הליקוי המזכה בסכום הגבוה יותר.

רשימת המחלות והליקויים

המחלות והליקויים בגינם זכאים ילדים לקבלת גמלה (בדרך כלל עד גיל 18 שנים ושלושה חודשים) הינם:

ילדים מגיל לידה: תסמונת דאון; ירידה בשמיעה; טיפול רפואי קבוע בבית חולים; טיפול דיאליזה; השתלת איבר או מח עצם; סרטן.

ילדים מגיל 91 ימים: ילדים על הספקטרום האוטיסטי. הזכאות של ילדים שאבחונם בוצע לפני גיל 3 שנים תתקיים עד גיל 10 שנים (זכאות זמנית) ובגיל 10 תיקבע הזכאות פעם נוספות. הזכאות של ילדים שאבחונם בוצע לאחר גיל 3 שנים תתקיים עד גיל 18 שנים ושלושה חודשים; שיתוק מוחין (CP) או בעיות תפקוד בגפיים; אפילפסיה; דיסאוטונומיה משפחתית; בעיות האכלה והזנה; ליקויי ראיה; פסיכוזה או מצב פסיכיאטרי אחר; מוגבלות שכלית התפתחותית; ילדים שעברו ניתוח סטומה או הזקוקים לצנתור של שלפוחית השתן פעמיים ביום לפחות; סוכרת; ילדים הסובלים מעיכוב התפתחותי באופן החורג במידה ניכרת מבני גילם (הגמלה תשולם עד גיל 3 שנים); ילדים הסובלים ממחלה כרונית קשה שבגינה ניתן להם עירוי דם או עירוי אחר תוך ורידי אחת לחודש; ילדים שנולדו כפגים, כלומר לפני שבוע 33 או במשקל נמוך מ – 1,750 גרם (הגמלה תשולם עד גיל 9 חודשים); ילדים הזקוקים לטיפול והשגחה בשל שבירות עצמות פתולוגית או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, ולא יכולים לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר. ילדים הסובלים מתסמונת נדירה (כאשר שכיחות המחלה באוכלוסייה נמוכה מ-1:100,000) המלווה בעומס טיפולי כבד.

ילדים מגיל 9 חודשים: אלרגיה חמורה (הגמלה תשולם עד גיל 10 שנים); מנת תפקוד נמוכה (DQ קטן מ – 62) (הגמלה תשולם עד גיל 5 שנים); ילדים שזקוקים להימצאות מבוגר בסביבתם לצורך מניעת סכנה באופן החורג במידה ניכרת מבני גילם.

ילדים מגיל 3 שנים: מחלה ניוונית פרוגרסיבית; בעיות בדרכי הנשימה; ילדים הזקוקים לסיוע בתקשורת בשל לקות שפה ודיבור; ילדים הזקוקים להשגחה חלקית בשל בעיית התנהגות קשה והפרעת קשב וריכוז, לקיחת ריטלין ולמידה במסגרת חינוכית מיוחדת; ילדים הזקוקים לעזרה בביצוע פעולות היום-יום: הלבשה, אכילה, רחצה, ניידות בתוך הבית והיגיינה אישית, באופן החורג במידה ניכרת מבני גילם (ניתן להגיש בקשה לבדיקת התלות כבר בגיל שנתיים ועשרה חודשים.(

ההליך להגשת בקשה לגמלת ילד נכה

ישנם מספר שלבים לצורך קבלת גמלת ילד נכה:

1. איסוף כל המסמכים הרלוונטיים – עוד בטרם הגשת הבקשה, יש לאסוף את כלל המסמכים הרלוונטיים אודות מצבו הרפואי התפקודי של הילד, הטיפולים שהוא מקבל ותדירותם. בכלל זה ניתן למנות אבחונים, סיכומי אשפוז, תוצאות בדיקות, סיכומי מחלה וכיוצא בזה. רצוי, כי המסמכים יהיו עדכניים ומפורטים עד כמה שניתן ויכללו התייחסות מהגורם הרפואי המטפל בילד (ולא מרופא המשפחה בלבד). כן מומלץ לצרף דו"ח מהמסגרת החינוכית של הילד.
2. הגשת טופס בקשה לגמלת ילד נכה – הבקשה לקבלת גמלת ילד נכה יכולה להיות מוגשת רק על-ידי ההורה שהילד נמצא עימו בפועל או האפוטרופוס של הילד. ניתן למלא את טופס הבקשה במספר דרכים ובכלל זה באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי, באמצעות נציג טלפוני או באופן ידני. ניתן לשלוח את הבקשה באמצעות אתר הביטוח הלאומי, בפקס, בדואר וכן למסור את הבקשה בתיבת השירות של סניף הביטוח הלאומי. יחד עם טופס הבקשה יש למלא טופס ויתור על סודיות רפואית (מצוי באתר הביטוח הלאומי) ולצרף את כל המסמכים הרלוונטיים.
3. דיון בוועדה הרפואית – לאחר הגשת טופס הבקשה וצירוף המסמכים הרלוונטיים, יתקיים דיון בוועדה הכוללת רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי. במידה וההורה הסכים בעת הגשת הבקשה, כי הדיון יתקיים ללא הגעתם של ההורה והילד לוועדה (אם חתם על טופס "הסכמה לקביעה בידי רופא ללא נוכחות"), הדיון בוועדה יתקיים על סמך המסמכים שהוגשו בלבד. עם זאת, במידה וקיימת סבירות שהבקשה תידחה, הילד יוזמן לוועדה הרפואית אפילו אם ההורה ביקש כי הוועדה תתקיים ללא נוכחותו. יודגש, כי ההורה רשאי להגיע לוועדה בליווי עורך דין. כן יודגש, כי גם אם הילד מוזמן לבדיקה בוועדה, לא תבוצע כל בדיקה ללא אישור ההורה וכי ההורה נוכח במהלך כל מהלך הוועדה. במהלך הדיון, רופא הוועדה יבצע במידת הצורך בדיקה גופנית ותפקודית (מבחן תלות).
4. החלטת הוועדה – החלטת הוועדה אינה ניתנת במועד הדיון. ההחלטה, יחד עם פרוטוקול הדיון, נשלחת להורה בתוך 45 ימים מהמועד בו התקבלה הבקשה עם כל המסמכים הרלוונטיים. במידה והבקשה אושרה, תשולם הגמלה מהחודש שבו הוגשה התביעה ותועבר לחשבון ההורה ב – 28 לכל חודש. יצוין, כי במקרים מסוימים ניתן לקבל תשלום רטרואקטיבי עד לתקופה של שנה ממועד הגשת הבקשה.

במידה והבקשה לגמלה נדחתה או אושרה חלקית, ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדה הרפואית בתוך 90 יום ממועד קבלת ההחלטה. כמו כן, ניתן להגיש בקשה חוזרת לאחר שחלפו 6 חודשים ממועד קבלת ההחלטה. במידה וחלה החמרה במצב הילד, ניתן להגיש בקשה חוזרת גם אם טרם חלפו 6 חודשים.

מבחן התלות לצורך קבלת גמלת ילד נכה

במהלך בחינתם בוועדה הרפואית, ילדים מגיל 3 שנים נבחנים במבחן התלות במסגרתו בוחנים האם הם זקוקים לעזרה של הזולת לביצוע פעולות היום-יום (הלבשה, אכילה, רחיצה, היגיינה וניידות בבית), באופן החורג במידה ניכרת מבני גילם (במקרים מסוימים הבדיקה יכולה להתבצע בביתו של הילד). אנשי המקצוע בוועדה בוחנים את רמת תפקודו של הילד ביחס לבני גילו, כאשר כל פעולה המבוצעת על ידי הילד מזכה בניקוד, והזכאות לקצבה נקבעת בהתאם לניקוד שנצבר. הניקוד נע בין 0 ל – 13 נקודות, כאשר 0-4 נקודות אינן מזכות בגמלה, 5-7 נקודות מזכות בגמלה בשיעור של 50%; 8-9 נקודות מזכות בגמלה בשיעור של 112%; 10-12 נקודות מזכות בגמלה בשיעור של 188% ואילו 13 נקודות מזכות בגמלה בשיעור של 235%.

שיעורי הגמלה

ככלל, שיעורי הגמלה הם 50%, 100%, 112%, 188% ו-235% מגמלת יחיד מלאה שסכומה עומד נכון לחודש 01/2023 על  3,295 ₪.

1. גמלה בשיעור 50% – עומדת נכון לחודש 01/23 על סך של 1,676 ₪. ילד הזכאי לגמלה בשיעור של 50% ומצוי במוסד יקבל גמלה בסך של 581 ₪ בלבד. בעלי הזכאות לגמלה בסך 50% הינם בעיקר ילדים הזקוקים להשגחה חלקית (5-7 נקודות במבחן התלות) כגון: ילדים בעלי תפקוד לקוי בשתי הגפיים; ילדים הסובלים מאפילפסיה וזקוקים להשגחה חלקית; ילדים הסובלים הפרעת התנהגות קשה והפרעת קשב וריכוז קשה וזקוקים להשגחה חלקית; ​ילדים הסובלים ממחלה ניוונית פרוגרסיבית והזקוקים להשגחה חלקית; ילדים כבדי שמיעה הזקוקים למכשיר שמיעה; ילדים הסובלים ממוגבלות שכלית התפתחותית קלה וזקוקים להשגחה חלקית; ילדים עם מנת תפקוד נמוכה (DQ בין 56 ל – 62) וזקוקים להשגחה חלקית; ילדים הזקוקים לסיוע בתקשורת בשל לקות שפה ודיבור; ילדים מעל גיל 6 שנים הסובלים מסוכרת ונדרשים לביצוע בדיקות דם פעמיים ביום; ילדים שנולדו פגים; ילדים הסובלים מתסמונת דאון; ילדים הסובלים מאלרגיה חמורה; ילדים עם מחלת סרטן לא פעילה המקבלים טיפול ביולוגי והזקוקים להשגחה חלקית.
2. גמלה בשיעור 100% – עומדת נכון לחודש 01/23 על סך של 3,295 ₪. ילד הזכאי לגמלה בשיעור של 100% ומצוי במוסד יקבל גמלה בסך של 1,161 ₪ בלבד. בעלי הזכאות לגמלה בסך 100% הינם ילדים הזקוקים להשגחה מתמדת כגון: ילדים הלוקים בסרטן, ילדים על הספקטרום האוטיסטי, ילדים הלוקים בסיסטיק פיברוזיס, תסמונת דאון, ליקויי ראיה, חירשות, חוסר תפקוד מלא בשתי הגפיים, מחלה ניוונית פרוגרסיבית, סוכרת (עד גיל 6) המחייבת השגחה מתמדת, ילדים המקבלים טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או טיפול בטרכאוסטומיה, ילדים הסובלים משבירות עצמות פתולוגיים או דלקות כרוניות קשות בעצמות, ילדים הזקוקים לבדיקות דם קבועות שלא ניתן לבצען בבית בתכיפות של פעם בשבוע במשך חצי שנה לפחות, ילדים שעברו ניתוח סטומה או זקוקים לצנתור של שלפוחית השתן פעמיים ביום לפחות, ילדים הסובלים מבעיות האכלה והזנה, ילדים לאחר השתלת איבר או מח עצם, ילדים עד גיל 5 שנים עם מנת תפקוד נמוכה (DQ 55 ומטה), ילדים עד גיל 3 שנים הסובלים מעיכוב התפתחותי באופן החורג במידה ניכרת מבני גילם, ילדים הסובלים מפסיכוזה או ממצב פסיכיאטרי אחר המחייב הימצאות מבוגר בסביבתם לצורך מניעת סכנה, באופן החורג במידה ניכרת מבני גילם.
3. גמלה בשיעור 112% – עומדת נכון לחודש 01/23 על סך של 3,882 ₪. ילדים הזכאים לגמלה ברמה זו הינם ילדים התלויים בעזרת הזולת ברמה רבה מאוד (8-9 נקודות במבחן התלות).
4. גמלה בשיעור 188% – עומדת נכון לחודש 01/23 על סך של 6,194 ₪. ילדים הזכאים לגמלה ברמה זו הינם ילדים התלויים לחלוטין בעזרת הזולת (10-12 נקודות במבחן התלות), כגון: ילדים מגיל 3 שנים הסובלים משיתוק מוחין או בעיות בגפיים; ילדים המצויים בשלבים מתקדמים של מחלת ניוון פרוגרסיבית; ילדים מגיל 3 שנים הסובלים מדיסאוטונומיה משפחתית ותלויים לחלוטין לעזרת הזולת; ילדים הסובלים ממוגבלות שכלית התפתחותית עמוקה והם תלויים לחלוטין בעזרת הזולת.
5. גמלה בשיעור 235% – עומדת נכון לחודש 01/23 על סך של 7,873 ₪. ילדים הזכאים לגמלה ברמה זו הינם כאלו שלא מקבלים תוספת עבור שני מטפלים (ראו בהמשך) או תוספת מונשמים, ותלויים לחלוטין במידה רבה במיוחד בעזרת הזולת (13 נקודות במבחן התלות), כגון: ילדים המקבלים הזנה תוך ורידית, טיפולי דיאליזה; ילדים לאחר השתלת איבר או מח עצם; ילדים המקבלים טיפול רפואי קשה וממושך בבית חולים; ילדים המקבלים טיפול כימותרפי;

כמו כן, במצבים מסוימים ניתן לקבל תוספות לגמלת הילד הנכה:

• ילדים נכים, הזקוקים לשני מטפלים בשל מצבם הרפואי ותלותם בזולת, יהיו זכאים לתוספת גמלה בשיעור של 07% מגמלת יחיד (סך כולל של 8,338 ₪) במידה והם מקיימים אחר התנאים הבאים: ההורה הוא בעל שני היתרים להעסקת עובד זר; הילדים אינם זכאים לתוספת מונשמים; ההורה העסיק בפועל שני עובדים זרים או עובד זר ועובד נוסף במשרה מלאה, שאינו בן משפחה; ההורה אינו זכאי לתוספת בגין ילד נכה נוסף.
• משפחה שבה שני ילדים נכים או יותר, זכאית לקצבה מוגדלת ב-50% עבור כל ילד, בהתאם לקצבה שנקבעה לו (למשל, משפחה ובה שני ילדים נכים, אחד בשיעור של 50% והשני בשיעור של 100%, תקבל קצבה של 75% בגין הילד הראשון ו – 150% בגין הילד השני).
• לילדים שמונשמים באמצעות מכונת הנשמה באופן רצוף או באמצעות קנולת טרגאוסטומיה לפחות 16 שעות ביום וזקוקים לאדם מיומן המסוגל לחברם בכל עת, משולמת תוספת לקצבה בסך של 9,293 ₪. יודגש, כי ילדים העושים שימוש במכשירים שנועדו לסייע לנשימה עצמונית או שמחוברים למחוללי חמצן, אינם זכאים לתוספת.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין עוד בטרם הגשת הבקשה

כמובא לעיל, הסכומים המשולמים על ידי המדינה במסגרת גמלת ילד נכה עשויים להיות משמעותיים ולסייע כלכלית רבות למשפחה הנאנקת תחת התשלומים הכבדים הכרוכים בטיפול בילד. עם זאת, הדרך לקבלת הגמלה רצופה מסמכים, וועדות, בדיקות ואבחונים. אי לכך, מומלץ, עוד בטרם הגשת הבקשה לגמלה, להתייעץ עם עורך דין מיומן ומנוסה בתחום, אשר יוכל לסייע בהגשת הבקשה ובטיפול בה ולהבטיח את קבלת הסיוע המרבי האפשרי.