בחודש 12/2023 פרסמה רשות שוק ההון חוזר במסגרתו הודיעה על הפחתת התגמולים למבוטחי הסיעוד דרך קופות החולים בשיעור של כ- 20%. כך למשל, מבוטח שהצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים לפני גיל 49 יזכה לתשלום חודשי בסך 5,000 ש"ח בלבד במקום 6,200 ש"ח כיום. כן נקבעו הוראות נוספות המרעות את מצב המבוטחים. ההוראות החדשות יכנסו לתוקף כבר בחודש 01/2024.
בחודש 12/23 פרסמה רשות שוק ההון, המשמשת כמאסדרת של תחום הביטוח הסיעודי, חוזר חדש המכיל הוראות בנוגע לפוליסות הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים. החוזר כולל מספר הוראות המרעות את תנאי הביטוח עבור מבוטחים סיעודיים, כאשר ההרעה באה לידי ביטוי בשתי דרכים עיקריות:
עוד הורתה רשות שוק ההון על הקלה לחברות הביטוח באמצעות ביטול הרף המינימלי לנטילת סיכון על ידן.
אנשים רבים מעדיפים שלא להסתפק בתגמולים אותם יוכלו לקבל מהמדינה במידה ויקלעו למצב סיעודי ובוחרים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי. כיום, האפשרות הפתוחה בפני מצטרפים חדשים הינה במסגרת הביטוח הסיעודי המשלים לחברי קופות החולים. תמורת תשלום פרמיה חודשית יכולים מבוטחים אלה להגדיל את התגמולים שישולמו להם במידה ויקלעו למצב סיעודי. מדובר בפוליסה אחידה, בעלת תנאים זהים לכל קופות החולים, המופעלת עבור הקופות באמצעות חברות הביטוח הראל, הפניקס ומנורה. נכון להיום, הביטוח הסיעודי של קופות החולים מונה כ– 4.6 מיליון מבוטחים.
חוזר רשות שוק ההון מחודש 12/2023 פורסם על רקע חשש ליציבות קרנות הביטוח הסיעודי, מכיוון שהרזרבות הכספיות מהן משולמות תביעות הביטוח הלכו והתדלדלו בשנים האחרונות.
על רקע זה, חברות הביטוח אף הודיעו בחודשים האחרונים, כי לא ימשיכו להציע ביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים לאחר תום שנת 2023. בהמשך לכך, ועל מנת לוודא את המשך זמינות הכיסוי הביטוחי הסיעודי, החליטה רשות שוק ההון לשנות את תנאי הביטוח הסיעודי של קופות החולים בשני מובנים: מחד, הרעה בתנאי המבוטחים, ומאידך מתן הקלה לחברות הביטוח. ההוראות הנוכחיות הוצאו לאחר שפורסמו שתי טיוטות להערות הציבור ונערך סבב דיונים בנוגע להערות שהתקבלו.
תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי האחידה של קופות החולים קובעים, כי סכום התגמולים החודשי לו זכאי מבוטח יחושב בהתאם לגילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח הסיעודי, ובהתאם למקום בו הוא מטופל (בבית או במוסד סיעודי). כך למשל, מבוטח שהצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים עד גיל 49, זכאי כיום לתשלום חודשי בסך של כ- 6,200 ש"ח במידה והוא מטופל בביתו.
ההוראה החדשה בחוזר רשות שוק ההון מפחיתה את תגמולי הביטוח הסיעודי להם זכאי מבוטח המטופל בביתו באופן הבא:
יודגש, כי לא חל שינוי בגובה התשלום למבוטחים השוהים במוסד סיעודי.
ככלל, ניתן להתקבל לביטוח הסיעודי של קופות החולים מרגע הלידה. עם זאת, קיים כיום חריג בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים לפיו לא ישולמו תגמולים במידה ומקרה הביטוח הסיעודי התרחש במהלך 36 החודשים הראשונים לחיי המבוטח. ההוראה החדשה של רשות שוק ההון מאריכה את תקופה זו ל– 60 החודשים הראשונים לחיי המבוטח, כך שילד שאובחנה אצלו עד גיל 5 מחלה שגרמה להיותו סיעודי לא יקבל תגמולים מכוח הפוליסה.
כיום, חברות הביטוח אחראיות לתשלום מינימלי של 20% מהתביעות (כלומר הן משתתפות בסיכון הביטוחי בשיעור מינימלי של 20%). במסגרת החוזר החדש של רשות שוק ההון בוטל הרף המינימלי ונקבע, כי קופות החולים יהיו רשאיות לקבוע את גובה הסיכון המושת על חברות הביטוח בהתאם למאפיינים הייחודים של תכנית הביטוח בקופות השונות. הלכה למעשה, נראה כי הוראה זו תאפשר קביעת סיכון ביטוחי הקטן מ– 20% ואף תאפשר לחברות הביטוח להימנע מלהשתתף בסיכון הביטוחי, כלומר, מלוא הסיכון ייפול על קרנות המבוטחים.
סוף דבר
הרעת התנאים הצפויה בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים לצד עליה אפשרית בפרמיות הביטוח מעלה חשש אצל מבוטחים רבים. לאור מורכבותו של תחום הביטוח הסיעודי והשינויים התכופים המתרחשים בו, מומלץ מדי תקופה להיוועץ בעורך דין לסיעוד המתמחה בתחום, אשר יוכל לסייע למבוטח ומשפחתו לקבל החלטות מושכלות בנושא.
