Грамотный подход при подаче иска на получение пособия по уходу (и даже до него) экономит время и усилия, но, что самое главное, значительно увеличивает ваши шансы на получение пособия по уходу. Мы собрали для вас ряд важных советов, и вещей, которые вам следует знать для реализации ваших прав.
Первые шаги в реализации прав на получение пособия по уходу начинаются еще до подачи иска в страховую компанию.
В попытке избежать выплаты пособий по страхованию на случай длительного ухода, страховые компании прибегают к почти неисчерпаемому набору различных мер, в том числе дотошная проверка всех документов, связанных с иском, проведение неприятных и предвзятых проверок способности пациента совершать повседневные действия, сотрудничество с частными детективами и многое другое.
Но главное не пугаться. Предварительная подготовка перед подачей иска в страховую компанию, а также правильное ведение иска могут избавить от проблем и осложнений, которые могут появится в дальнейшем, а также лишить страховые компании «оружия», которое они могут направить против застрахованного. Как уже упоминалось, правильное ведение иска может сэкономить время, усилия и душевные страдания.
Для получения пособия в рамках страхования на случай потребности в уходе, застрахованный должен сразу после наступления страхового случая подать иск в страховую компанию. Для этого застрахованному необходимо заполнить бланки иска и приложить к ним различные документы, в том числе, и медицинские.
Однако еще до подачи иска есть несколько действий, которые рекомендуется выполнить:
Проверка дееспособности застрахованного — перед подписанием исковых документов в качестве профилактического и важного шага рекомендуется провести когнитивную проверку застрахованного у врача-специалиста, который скажет, имеет ли он право самостоятельно подписывать документы. или необходимо ли назначить ему опекуна. Это особенно важный шаг, если застрахованный страдает «душевным истощением» (т.е. у него нарушено суждение), поскольку в таком случае его подпись на документах может быть использована против него в качестве «доказательства» страховой компании о том, что состояние застрахованного не требует ухода.
Сбор медицинских документов — рекомендуется подготовить организованную документацию включающую все релевантные медицинские документы за период не менее 3 лет (каждый пациент имеет право на получение информации из любой его медицинской карты, иногда за получение копии медицинской записи может взиматься плата).
Следует подчеркнуть, что медицинские документы являются основным инструментом реализации прав в области пособий по уходу, особенно когда застрахованный запрашивает ретроактивное пособие по уходу (выплату которого можно потребовать от страховой компании до 3 лет ретроактивно). Полная и упорядоченная медицинская документация во многих случаях может полностью исключить необходимость судебных разбирательств со страховой компанией, поэтому рекомендуется уделить должное время и усилия тщательному сбору документов.
Ведение медицинского протокола – рекомендуется разложить медицинский материал в хронологическом порядке, исключить документы, которые не способствуют или даже вредят ведению иска, и оставить только релевантные документы (то есть те, в которых указано состояние здоровья, диагноз и результаты медицинских проверок, например: когнитивные тесты и оценки зависимости пациента от посторонней помощи — ADL. Настоятельно рекомендуется сделать точную запись важных моментов, которые проливают свет на право на получение пособий.
Такой протокол должен включать в себя все важные моменты связанные с состоянием пациента, расположенные на временной шкале, а также: помимо прочего, дату начала заболевания, дату постановки соответствующего диагноза, даты ухудшения состояния, планы лечения, ограничения или любую другую важную информацию. Такая форма организации документов поможет вам при проверке пациента врачом страховой компании.
Так же стоит позаботится предоставить справку от врача-специалиста со ссылкой на медицинские ограничения с целью обоснования претензии и подтверждения права на получение пособия по уходу в соответствии с условиями полиса.
Сбор квитанций – некоторые полисы (в основном старые) включают в себя покрытие расходов по уходу. Поэтому рекомендуется сохранять все квитанции, выданные застрахованному при оплате за лечение и услуги по уходу. Это важно не только для получения возмещения от страховой компании, но и для доказательства того, что пациент действительно нуждается в уходе.
Внимательно прочтите полис – чтобы подать иск в соответствии с требованиями страховой компании, перед подачей документов следует внимательно ознакомиться с условиями полиса и понять, каковы требования компании для получения страховых выплат. Другими словами, поймите, как определяется в страховом полисе состояние пациента, нуждающегося в уходе, и соответствует ли состояние застрахованного этому определению. В добавок к этому желательно обратиться в страховую компанию и убедиться в отсутствии дополнительных требований в рамках страхового полиса. Всегда важно помнить, знания — это деньги.
Убедитесь, что в бланках и документах, подаваемых в страховую компанию, нет ошибок – рекомендуется несколько раз проверить бланки и документы, которые застрахованный подавет в страховую компанию, и даже дать их на проверку кому-либо, чтобы убедиться, что они не содержат ошибок. Следует подчеркнуть, что поданные в страховую компанию бланки являются основанием для ведения иска со страховой компанией, и поэтому любая ошибка может привести к затягиванию процедуры и даже в некоторых случаях к отклонению иска.
В большинстве случаев страховые компании не удовлетворяются информацией, предоставленной застрахованным для определения того, соответствует ли состояние застрахованного определению «больной требующий ухода», обычно страховые компании назначают пациенту проверку, которую проводит их представитель, например, медицинский эксперт.
Следует отметить, что право на пособие, признанное определенным учреждением, например Институтом национального страхования, не обязательно означает автоматическое признание такого права другими учреждениями.
Следует также отметить, что отсутствие сотрудничества со стороны застрахованного может лишить его права на выплаты или уменьшить их объем. Иногда проверка пациента представителем страховой компании носит комплексный характер и включает в себя полный медицинский осмотр, а иногда она включает лишь несколько вопросов и поверхностный осмотр.
Естественно, эксперты, представляющие страховую компанию, находятся в ситуации конфликта интересов. Такая ситуация не позволяет им объективно рассмотреть состояние больного, поэтому для успешного прохождения проверки целесообразно предпринять следующие действия:
Не приводите дом в порядок перед приездом специалиста – приведение дома в порядок фактически может подвести застрахованного и помешать инспектору увидеть состояние пациента таким, какое оно есть на самом деле.
Не приукрашивайте состояние здоровья перед лицом, проводящим проверку – нет необходимости стараться показаться перед проверяющим независимым и исправно функционирующим. Напротив, это вредит представлению истинной картины вашей ситуации.
«Взвешивайте слова» – застрахованный должен отвечать правдиво и тщательно обдумывать каждый ответ. Сохраняйте спокойствие и отвечайте на вопросы кратко и по существу (не «выдавайте» лишнюю информацию). Также во время осмотра желательно избегать использования профессиональных, медицинских или юридических терминов, поскольку это может создать у проверяющего ощущение, что это попытка «состряпать дело», и вызвать ненужные подозрения. Важно помнить: проверяющие действуют от имени страховой компании не хотят выгоды застрахованного. Их цель – найти дефекты, которые помогут отклонить иск.
Убедитесь, что при проверке у вас под рукой находится медицинская карта – желательно, чтобы в ней были: медицинский протокол, копии медицинских документов и медицинское заключение.
Ссылка на ограничения – при проверке важно обратить внимание проверяющего на заболевания и ограничения, пациента в соответствии с тестом ADL (перечень ограничений и заболеваний рекомендуется подготовить заранее).
Например, «умственное истощение» — это человек, чьи когнитивные и интеллектуальные способности были нарушены таким образом, что это отображается в плохом суждении, снижении памяти и дезориентации во времени и пространстве. Это происходит в результате такого состояния здоровья, как болезнь Альцгеймера или деменция. Поэтому при умственном истощении следует ориентироваться преимущественно на снижение способности ориентироваться во времени и пространстве, снижение способности суждения и потребности в уходе в большее время суток. Важно подчеркнуть, что болезни и ограничения не следует «выдумывать». Симуляция может нанести вред иску и привести к его полному отклонению.
Обеспечить присутствие сопровождающего при обследовании — в соответствии с Законом о правах пациента он имеет право на присутствие при обследовании сопровождающего его лица по его выбору (родственника или иного лица). При осмотре представителями страховой компании желательно, чтобы сопровождающий был осведомлен о симптомах заболеваний и ограничениях, чтобы он мог в рефлексивной форме представить проверяющему функциональное состояние пациента. Также важно, чтобы сопровождающий следил за правильным ходом проверки даже фиксировал ее ход (путем ведения протокола или аудио/видео записи).
В рамках процедуры рассмотрения исков страховые компании во многих случаях проводят негласные расследования, направленные на выяснение того, действительно ли застрахованный нуждается в постоянном уходе.
В рамках циркуляра по урегулированию и разъяснению претензий Управление рынка капитала установило правила проведения таких расследований. Например, Управление рынка капитала установило, что страховая компания не должна проводить расследование в случае, если у нее нет разумных оснований для сомнений в том, что функциональные возможности страхователя «отличаются от описанных в имеющейся у нее документах». В любом случае страховой компании запрещено проводить частное расследование с целью проверки душевного истощения пациента. В циркуляре управления также говорится, что расследование будет проводиться с соблюдением достоинства застрахованного и соблюдения законов и правил этики частных детективов. Детективам запрещается использование махинаций против застрахованных.
На практике случается, что детективы от страховых компаний используют в своей работе не этичные и даже незаконные методы. Эти методы расследования включают в себя искажение ситуации, введение в заблуждение пациента или выдачу себя за другое лицо. Например, страховая компания отказала в выплате пациенту после того, как частный детектив представившись почтальоном заснял, как он выходит за посылкой, скрытое наблюдение. Арсенал частных детективов включает в себя тайное наблюдение, скрытую запись, нанесение неожиданного визита в дом застрахованного, и так далее.
Поэтому при подаче иска на получение пособия по долгосрочному уходу застрахованному рекомендуется остерегаться неожиданных посылок, посыльных, неопознанных телефонных звонков и посторонних лиц, интересующихся его состоянием.
По общему правилу в области страхования на случай постоянного ухода право на получение страховых выплат сохраняются в течение 3 лет со дня наступления страхового случая, определенного в полисе (то есть с момента, когда застрахованная стал нуждаться в уходе). Срок исковой давности для страховых полисов по уходу, проданных или продленных начиная с 26.11. 2020 года, составляет 5 лет.
Однако, поскольку в области страховании по уходу основание для иска возобновляется каждый день, пока застрахованный все еще находится в состоянии, требующем ухода, пациенты, которые еще не воспользовались своим правом на получение пособия, могут получить пособие ретроактивно за 3 года (или за 5 лет, в соответствующих случаях), а также продолжить получать ежемесячное пособие.
Следует отметить, что подача иска в страховую компанию или проведение переговоров с ней не замораживает исковую давность, на случай необходимости обращения с иском в суд. В некоторых исключительных случаях срок исковой давности может быть продлен, в том числе, если страховая компания сообщает застрахованному, что она обязуется выплатить пособие по уходу, или если застрахованный не знал, что находится в состоянии, требующем постоянного ухода. Отсчет исковой давности для несовершеннолетних начинается только по достижении ими 18-летнего возраста.
В случае, если страховая компания отклонила иск, она обязана направить письмо с подробным указанием всех причин отказа. Если страховая компания не направила формальное письмо об отказе, застрахованный должен потребовать его отправки. Этот вопрос имеет большое значение, поскольку только после того, как застрахованный узнает о причинах отклонения его иска, он сможет принять обоснованное решение о том, стоит ли обжаловать решение страховой компании или даже подать иск в суд.
Кроме того, помимо причин, указанных в письме об отказе, страховая компания не сможет в будущем предъявлять дополнительные претензии, за исключением исключительных случаев (например, когда предъявляется претензия в «мошенничестве»). На практике письмо об отказе рассматривается как защитное письмо страховой компании. Поэтому рекомендуется после получения письма об отказе не вступать в переписку со страховой компанией, что позволяет ей лишь расширить претензии, которые она может предъявить в суде.
Каждый застрахованный должен ежемесячно выплачивать страховой компании страховые взносы («премии»). Однако, если страховой полис был выдан с 2002 года, застрахованный, нуждающийся в уходе, освобождается от уплаты ежемесячных взносов страховой компании, на период, пока страховая компания выплачивает пособия. Если страховая компания признала, что пациент нуждается в уходе ретроактивно, она обязана вернуть застрахованному страховые взносы, уплаченные им после признания его состояния.
В целом важно знать, что необязательно быть представленным адвокатом для подачи первичного иска на получении пособия по долгосрочному уходу, только если речь идет об отклонении иска страховой компанией и обращении в судебные инстанции. Несмотря на это, настоятельно рекомендуется обратиться к адвокату уже на начальном этапе, еще до подачи иска в страховую компанию.
Во многих случаях, когда застрахованные не советуются с адвокатом перед подачей иска или во время медкомиссии, они не реализуют свои права на получение пособия (или, по крайней мере, значительно продлевают путь к достижению цели). Опытный и квалифицированный юрист по страхованию на случай длительного ухода позаботится о том, чтобы застрахованный с самого начала шел правильным путем, не совершая грубых ошибок в ведении дела.
Адвокат, знакомый с законодательством, правилами и условиями страхового полиса, поможет застрахованному в сборе и оформлении медицинских документов, в понимании условий полиса, порядка прохождения медицинского осмотра, предупредит о возможных препятствиях и как правило, будет вести все отношениями со страховой компанией (следует отметить, что если застрахованный нанимает адвоката, страховщик должен контактировать только с адвокатом а не напрямую пациентом).
Это особенно верно, в случае если страховая компания отклонила иск страхователя; Адвокат, занимающийся исками по получению пособии по уходу, оценит все шансы успешного ведения иска против страховой компании, при необходимости запросит дополнительное медицинское заключение и урегулирует иск в суде.
