Риски и возможные последствия подачи апелляции в рамках иска на получение пособия по уходу.

Застрахованный, чья страховая компания отклонила поданный им иск на получение пособия по длительному уходу, может подать апелляцию перед более высокопоставленным должностным лицом страховой компании. Однако, в подавляющем большинстве случаев будет нецелесообразно подавать апелляцию в страховую компанию.

Во многих случаях страховые компании отклоняют иски на получение пособий по уходу, часто по причинам, не имеющим никакой фактической или юридической основы. В таких случаях у застрахованного есть два варианта действий (ни один из которых не исключает другого): подать иск в суд против страховой компании или же подать апелляцию в страховую компанию.

Обычно, естественным выбором застрахованного становится подача апелляции в страховую компанию, так как это гораздо проще, быстрее и дешевле. Но дело в том, что, за исключением случаев, когда речь идет об исках на небольшие суммы, крайне не рекомендуется подавать апелляцию в страховую компанию.

Почему не рекомендуется подавать апелляцию в страховую компанию?

Страховая компания, отклонившая иск на получение пособия по длительному уходу, обязана указать в уведомлении об отказе (выделенном жирным шрифтом) что застрахованный имеет право обжаловать ее решение а также, указать способ подачи апелляции в соответствии с условиями страхового полиса. Также в уведомлении должно быть написано о праве застрахованного представить экспертное заключение от своего имени.

Например, если страховая компания отклонила иск на получение пособия по уходу на том основании, что медицинское обследование, проведенное специалистом от ее имени, выявило, что застрахованный не находится в состоянии, требующем постоянного ухода.

В ответ застрахованный может оспорить результаты функционального обследования проведенных специалистом от имени страховой компании и представить экспертное заключение специалиста от его имени.

В рамках апелляции могут быть представлены доказательства, аргументы и четкие причины того, почему решение страховой компании было неверным и, следовательно, должно быть пересмотрено.

Тем не менее есть четыре основные причины, по которым не рекомендуется подавать апелляцию в страховую компанию:

• Подача апелляции позволяет страховой компании выдвинуть новые претензии в дополнение к тем, которые содержались в уведомлении об отказе – страховая компания должна обосновать в ответном письме все причины отклонения иска и не имеет права впоследствии предъявлять дополнительные претензии. Источником этого правила является циркуляр Контролера рынка страхования от 1998 года, который получил подтверждение Верховного суда в деле «Ассолин». Сразу стоит отметить, что подача апелляции в страховую компанию » перетасовывает все карты» и позволяет страховой компании добавлять дополнительные требования к тем, которые она уже указала в письме отказа. Если иск дойдет до суда, страховая компания сможет указать дополнительные претензии в защитном письме. Например, если страховая компания отклонила иск на получение пособия по уходу на основании, что состояние застрахованного не соответствует условиям страхового случая (не является пациентом нуждающимся в уходе), то подача апелляции  может привести к тому, что страховая компания теперь сможет заявить о существовании исключения из страхового покрытия, тем самым поставив под угрозу перспективу судебного иска.

• Срок исковой давности не останавливается в течение периода обжалования – закон о страховом договоре устанавливает специальный срок исковой давности в 3 года со дня наступления страхового случая, когда пациент стал нуждаться в постоянном уходе (в гражданских исках срок давности как правило 7 лет). Срок исковой давности для страховых полисов на получение пособия по уходу, проданных или действительных с 26 ноября 2020 года, составляет 5 лет. Однако подача апелляционной жалобы в страховую компанию не останавливает течение исковой давности. Его может остановить только подача иска в суд. Иными словами, подача апелляционной жалобы может повлечь за собой продление процедуры и в конечном итоге привести к тому, что иск устареет еще до начала суда, либо размер компенсации, которую сможет присудить суд. в пользу застрахованного, будет существенно снижен.

• В случае если иск был частично принят страховой компанией, то она может уменьшить или прекратить выплаты после подачи апелляции– иногда страховая компания частично принимает иск застрахованного, то есть она готова выплатить часть страховых выплат, согласно условиям полиса. В таком случае подача апелляции позволит страховой компании пересмотреть свое решение и даже уменьшить или полностью прекратить страховые выплаты.

• Подача апелляции обычно сопровождается предоставлением дополнительной информации и документов, в добавок к тем, которые застрахованный предоставил в рамках первоначального иска. В процессе подачи апелляции застрахованный может предоставить страховой компании информацию или документы, которые могут «навредить» и тем самым уменьшить шансы на получение пособия. Страховая компания может использовать предоставленную информацию или документы против застрахованного. Это особенно актуально, если апелляция была подана без помощи адвоката.

Если страховая компания отклонила претензию по страхованию на случай длительного ухода, рекомендуется обратиться к юристу.

Каждое действие, предпринятое застрахованным против страховой компании, имеет серьезные последствия. Как уже упоминалось, в большинстве случаев крайне не рекомендуется подавать апелляцию в страховую компанию после отклонения иска.

Обращение к юристу, специализирующемуся на страховании на случай получения пособия по уходу, позволит рассмотреть каждый конкретный случай и принять обоснованное решение о дальнейших действиях – будь то подача апелляции в страховую компанию или подача иска в суд.

Даже если вы решили подать апелляцию в страховую компанию, рекомендуется обратиться к юристу, который сможет помочь в подаче апелляции наилучшим образом.

Адвокат, специализирующийся в сфере страхования на случай ухода, изучит письмо об отклонении иска, полученное от страховой компании, а также страховой полис и поможет застрахованному написать обоснованное обращение в страховую компанию, а также позаботится о получении необходимой медицинской информации и в случае надобности направит застрахованного к медицинскому эксперту для получения его заключения.

Данные действия существенно повысят шансы на успех апелляции. В случае отклонения апелляции можно будет подать судебный иск против страховой компании.