Тест ADL предназначен для проверки функциональности и независимости пациента от посторонней помощи. Этот тест используется в качестве одного из основных критериев для определения прав пациентов, включая возможность получения страховых выплат за долговременный уход. К сожалению, страховые компании чересчур часто злоупотребляют этим тестом, чтобы отклонить иск и не выплачивать страховые выплаты.
Для подтверждения необходимости постоянного ухода у пожилого или молодого человека, то есть, что он нуждается в посторонней помощи из-за постоянных проблем со здоровьем, необходимо доказать одно из двух: либо пациент страдает умственным истощением, которое сопровождается снижением когнитивных функций (психическое расстройство). Например, находится в состоянии слабоумия. Либо доказать то, что он не в состоянии самостоятельно выполнять ряд повседневных действий.
Тест, который проверяет уровень функциональности пациента, называется тестом ADL (повседневная активность). Этот тест является основным тестом для проверки прав человека на получение пособий по длительному уходу от государства, а также на получение пособия по страхованию на случай постоянного ухода от страховой компании.
Следует подчеркнуть, что тест ADL проводится не только среди пожилых людей, но и среди молодых, страдающих хроническими заболеваниями или имеющих различные психические отклонения. Тест также проводился среди детей, страдающих когнитивными нарушениями или аутизмом.
Основной целью теста ADL является проверка способности человека к самостоятельному функционированию в повседневной жизни и определение необходимости посторонней помощи. На следующем этапе теста проверяется степень помощи, необходимой человеку для выполнения шести основных повседневных действий таких как:
Согласно критериям Управления рынка капитала, человек считается нуждающимся в постоянном уходе, если он не может самостоятельно выполнять как минимум три из шести основных повседневных действий.
Поэтому важно уточнить, что для подтверждения нуждаемости в постоянном уходе застрахованному необходимо доказать неспособность выполнять существенную часть каждого из шести основных повседневных действий и зависимость от посторонней помощи для их выполнения. Важно заметить, что использование вспомогательных средств, таких как ходунки, не обязательно является доказательством существенной неспособности выполнить повседневные действия.
Следует отметить, что страховым компаниям разрешено облегчать жизнь застрахованному и оговаривать, например, что застрахованный будет считаться пациентом, нуждающемся в постоянном уходе даже в том случае, если у него будет нарушена способность выполнять только две операции из шести. Однако им не разрешается устанавливать более жесткие условия, например, требовать в качестве условия для получения пособия быть неспособным выполнить четыре действия из шести.
Тест проводится на дому у застрахованного, как правило, врачом, специализирующимся в области физической медицины, реабилитации, гериатрии или неврологии. Застрахованному будет предложено предъявить соответствующие медицинские документы, лекарства, которые он принимает, и вспомогательные средства, которые он использует (например, ходунки).
Застрахованный должен будет подробно рассказать о своей повседневной жизни, и ему будут заданы ряд вопросов: когда и как он встает, как ложится спать, как спит по ночам, кто живет с ним в его доме, кто ему помогает, как он добирается до туалета, как он делает покупки, как он функционирует без посторонней помощи и многое другое.
При необходимости проверяющий попросит застрахованного выполнить действия, показывающие его функциональность, такие как одевание верхней одежды, носков, умывание лица, использование полотенца, подход к раковине, поход на кухню, разогрев пищи и т.д.
Следует подчеркнуть, что существует запрет просить застрахованного совершить действия, которые могут представлять угрозу его безопасности, а также просить его одеть или снять нижнее белье, сесть на унитаз или принять душ.
В большинстве случаев страховые компании не удовлетворяются медицинскими документами, предоставленными им застрахованными, и проводят проверку ADL с помощью своего представителя. Важно отметить, что признание застрахованного права на получение пособия Ведомством национального страхования не означает автоматического признания этого права страховыми компаниями.
Как уже говорилось, в соответствии с инструкциями Управления рынка капитала, лицо будет признано нуждающемся в постоянном уходе, если оно не сможет самостоятельно выполнить существенную часть (не менее 50%) трех из шести основных повседневных действий. В прошлом во многих случаях страховые компании пользовались отсутствием определения термина «существенная часть» и пытались отклонить страховые иски, чтобы избежать обязанности выплачивать пособия по уходу в соответствии с законом. Для этого они разделяли повседневные действия на подоперации (например, разделение мытья верхней части тела и его нижней части).
На данный момент Управлением рынка капитала запрещено разделять операции ADL на подоперации, поэтому страховым компаниям приходится оценивать способность пациента выполнять действие в целом. Однако многие пациенты, которые не способны функционировать самостоятельно, нередко сталкиваются с отказом страховых компаний в выплате им пособий на том основании, что они не соответствуют условиям страхового полиса (не находятся в ситуации, требующей постоянного ухода).
.
Тест ADL может вызывать некоторые неудобства. Однако для того, чтобы застрахованный мог реализовать свои права, важно показать его функциональность такой, какая она есть на самом деле. Нет необходимости производить впечатление или пытаться выглядеть независимым перед проверяющим. Демонстрация излишней функциональности искажает реальную ситуацию. Очень важно обеспечить присутствие сопровождающего лица, будь то член семьи, друг или адвокат застрахованного.
Даже если страховая компания отклонила ваш иск на том основании, что проведенный ею тест ADL показывает, что вы не нуждаетесь в постоянном уходе, не отчаивайтесь. Рекомендуется получить профессиональную консультацию у опытного юриста, специалиста в данной области, чтобы проверить, являются ли причины отказа страховой компании законными и подтвердятся ли они в суде.
Юрист, разбирающийся в страховании на случай длительного ухода, проанализирует ситуацию с юридической и фактической точки зрения, и если сочтет необходимым, направит вас на получение дополнительного медицинского заключения и дополнительные обследования. Грамотное и профессиональное юридическое сопровождение во многих случаях поможет получить заслуженную компенсацию от страховой компании, даже если ваш иск был отклонен на первом этапе.
