Страхование по долгосрочному уходу создано с целью финансовой защиты и поддержки лиц, требующих помощи в виду повседневных трудностей или когнитивных проблем.
В Израиле, как и во многих других странах, страховые компании играют важную роль в предоставлении компенсаций застрахованным. Однако нередко появляются проблемы и споры, связанные с этими компаниями, когда многие застрахованные сталкиваются с трудностями в получении положенных им компенсаций. Возникает множество вопросов, особенно касательно критериев получения компенсации по долгосрочному уходу и причинах отказа в такой компенсации.
Признание права на получение компенсации по долгосрочному уходу в Израиле основано на оценке физического и когнитивного состояния застрахованного. Эти критерии относятся к функциональным ограничениям в обыденной жизни (функции ADL), таким как купание, одевание, питание, передвижение, подвижность и контроль над испражнением. Когнитивные проблемы, такие как, например, деменция или болезнь Альцгеймера, также являются основанием для получения компенсации по долгосрочному уходу (проверка «психического истощения»).
Страховые компании в Израиле используют различные методы для оценки прав застрахованного на получение компенсации, включая медицинскую документацию, физические обследования и оценку специалистами в области здравоохранения. Процесс оценки может включать изучение истории болезни застрахованного, медицинский осмотр и оценку способности застрахованного выполнять повседневные функции, включая проверку его когнитивных способностей. Страховые компании также учитывают условия каждого конкретного полиса (например, специфические исключения, относящиеся к застрахованному) и могут выдвинуть различные юридические аргументы для отказа в компенсации.
Несмотря на соответствие критериям, иногда страховые компании отказывают застрахованным в получении компенсации. По данным управления рынка капитала, каждая третье заявление на получение компенсации по долгосрочному уходу отклоняется. Вот несколько основных причин отказа в получении компенсации:
Недостаток медицинских доказательств: Страховые компании могут требовать предоставить полную медицинскую документацию, чтобы подтвердить требования застрахованного. Если не предоставить такие доказательства, прошение на получение компенсации может быть отклонено.Следует, однако, уточнить, что этот аргумент не очень часто применяется, потому что в большинстве случаев страховая компания проводит свою собственную проверку с помощью специалиста. Это означает, что аргумент о недостатке медицинских доказательств сам по себе не является убедительным.
Несоответствие критериям: иногда застрахованный не полностью соответствует всем критериям для получения компенсации, установленным в полисе страхования. В таком случае прошение на получение компенсации также может быть отклонено. Например, если полис требует выполнения трех обыденных действий, а застрахованное лицо выполняет только два действия с трудом, то страховая компания скорее всего отклонит его право на компенсацию.
Сокрытие информации: если застрахованный скрыл от страховой компании свое медицинское состояние, о котором он знал и которое могло повлиять на решение о предоставлении компенсации, заявление на ее получение может быть отклонено. Однако следует отметить, что компания имеет возможность оценить состояние застрахованного при заключении договора (так как застрахованный подписывает соглашение об отказе от медицинской конфиденциальности), поэтому подобное утверждение может быть несправедливым и не иметь веских оснований. Тем не менее, при наличии оснований для такого утверждения, обвинение в сокрытии информации может серьезно повлиять на решение касательно получения компенсации, и поэтому важно правильно и профессионально реагировать на такое обвинение.
Частные следователи: в последнее время мы все чаще сталкиваемся с использованием частных следователей в качестве инструмента для отклонения заявлений на получение страховых компенсаций. Однако стоит подчеркнуть, что частные расследования не могут заменить медицинскую оценку. Более того, иногда проводятся расследования, которые явно нарушают постановления законодательства, относящегося к слежке. Поэтому, если иск был отклонен на основании «скрытой слежки», необходима профессиональная оценка ее правомочности со стороны опытного юриста, специализирующегося в данной области.
Если страховая компания отклонила прошение о получении страховой компенсации, застрахованному важно иметь возможность обжаловать это решение. Необходимо знать, что обжалование дает страховой компании больше возможностей для отклонения компенсации. С точки зрения права, подача иска в суд является более правильным шагом (если только страховая компания не совершила явную ошибку), и для этого требуется профессиональное юридическое представительство.
В любом случае, если вы не уверены в своих правах и способности обжаловать решение страховой компании, не стесняйтесь обратиться к нам, и мы постараемся помочь вам насколько это возможно.
