Определение страхового случая в полисах страхования долгосрочного сестринского ухода может вызывать различные вопросы. К примеру, что делать, если страховая компания отказывает в возмещении, утверждая, что застрахованный не соответствует определению нуждающегося в долгосрочном уходе, указанному в полисе?
Узнав о необходимости долгосрочного медицинского ухода, человек сталкивается с непростым решением, которое никому не хочется принимать. Для многих это кажется ужасным сценарием.
Понятно, почему. В таких ситуациях помимо физических и психических страданий возникает финансовая нагрузка и зависимость от близких в повседневных делах. Такой человек частично или полностью лишается своей независимости и способности управлять своей жизнью.
Естественно, что никто не хочет оказаться в ситуации, где необходимо заботиться о себе или о своих близких в течение долгого времени. Очевидно, что человек, которого окружающие видят в роли того, кому требуется постоянный уход, оказывается в сложной ситуации и сталкивается с трудностями.
Однако важно понимать, что страхование на случай долгосрочного ухода работает иначе, и интерпретация условий полиса также видится в ином свете.
Так, право на страховое возмещение возникает только при наступлении «страхового случая», когда застрахованное лицо считается нуждающимся в долгосрочном уходе в соответствии с критериями, описанными в полисе. Однако порой может показаться, что пройти через подобный отбор и получить одобрение страховой компании сложнее, чем поступить в престижное учебное заведение.
Другими словами, даже если застрахованный страдает от серьезных ограничений функциональности, страховая компания может отклонить его заявку аргументируя это тем, что он не полностью отвечает критериям, необходимым для получения долгосрочного сестринского ухода, или не соответствует определенным стандартам, указанным в полисе.
Тем не менее, стоит отметить, что позиция страховой компании не всегда отражает букву полиса или единственно возможную интерпретацию его условий.
Таким образом, когда страховая компания отклоняет запрос застрахованного, это не является окончательным решением, и, возможно, есть шанс добиться другого исхода.
Почти в каждом полноценном полисе страхования на случай долгосрочного ухода имеется два альтернативных определения «страхового случая». Одно из них касается физических функциональных трудностей, а другое — «психического истощения».
Чтобы страховой случай был признан действительным, необходимо, чтобы состояние застрахованного соответствовало хотя бы одному из этих определений. Рассмотрим первую альтернативу, связанную с ограничениями способности человека функционировать из-за плохого здоровья, болезни, несчастного случая или других проблем со здоровьем. Это определение содержится в инструкциях Уполномоченного по страхованию, который регулирует рынок страхования и сбережений. Текущая формулировка этого определения появилась в 2015 году и относится к групповому страхованию на случай длительного ухода для членов больничных касс и частного страхования длительного ухода.
Данное определение страхового случая основано на тесте ADL (Activities of Daily Living; на русском «Повседневная деятельность»), который также называют «тестом на зависимость». Этот тест оценивает степень физической зависимости человека от помощи других в выполнении повседневных и наиболее простых физических действий.
Согласно тесту ADL распространенному в области страхования на случай долгосрочного ухода в Израиле, который также закреплен в инструкциях Уполномоченного по страхованию, необходимо проверить, насколько застрахованный способен самостоятельно выполнять следующие шесть «действий»: 1. Вставать и ложиться; 2. Одеваться и раздеваться; 3. Принимать ванну; 4. Питаться и пить; 5. Управлять испражнениями; 6. Двигаться.
Также касательно каждой операции появляется перечень пояснений, предназначенный для уточнения компонентов операции, которые следует рассматривать, а также определения, что считать самостоятельной функциональной способностью, а что-её отсутствием. Например, для действия «вставать и ложиться» указывается необходимость проверки способности застрахованного лица переходить из положения лежа в положение сидя, а также его способности переходить из положения сидя в положение лежа. Что касается операции «есть и пить», объясняется, что прием пищи через соломинку не является самостоятельным функционированием, хотя питье через соломинку не свидетельствует об отсутствии самостоятельной функциональности.
Чтобы считаться нуждающимся в долгосрочном уходе, застрахованный не обязан полностью терять самостоятельность в каждой из шести повседневных деятельностей. Но для этого необходимо, чтобы он не мог самостоятельно выполнять «существенную часть», то есть не менее 50%, как минимум трех из этих операций. Важно отметить, что детали каждого действия учитываются при оценке, чтобы определить, что считать самостоятельной деятельностью, а что — нет.
При подаче заявления на получение долгосрочного сестринского ухода страховая компания требует проведения функциональной оценки, которую осуществляет представитель компании, чаще всего — медсестра, специалист по физической медицине и реабилитации, гериатр или психо-гериатр. Представитель страховой компании должен зафиксировать непосредственно функционирование застрахованного лица и оценить степень его зависимости от других при выполнении действий.
Оценка зависимости выполняется для определения наличия страхового случая и решения о возможности предоставления пособий по уходу. Однако на практике использование теста ADL в страховой сфере сталкивается с рядом сложностей, и страховые компании, как правило, используют его для отклонения большинства заявлений на получение пособия по долгосрочному уходу.
С ростом рынка страхования долгосрочного ухода в Израиле количество заявлений на получение пособий увеличивается, и становится ясно, что тест ADL представляется существенным барьером, который многим трудно преодолеть, чтобы подтвердить право на получение пособий по уходу. В результате страховые компании, как правило, используют тест ADL, чтобы отклонить большинство заявлений на получение компенсаций по долгосрочному уходу, и мы рассмотрим этот аспект более подробно в следующем разделе.
Тест ADL был разработан и внедрен в сфере гериатрической медицины за границей много десятилетий назад. Позднее он стал использоваться в области страхования и социального обеспечения. Долгое время как страховые компании, так и органы социального обеспечения, включая Институт национального страхования, использовали этот тест для принятия решений о предоставлении пособий по уходу. Однако с течением времени этот метод подвергся резкой критике как с медицинской, так и с общественно-политической точек зрения.
Например, исследователи из Хайфского университета опубликовали в 2016 году отчет, в котором указали, что тест ADL считается ненадежным из-за сложности объективной оценки функциональных возможностей. Его числовая оценка лишена чувствительности к культурным и личностным особенностям. Также тест сосредотачивается только на нескольких основных физических действиях, игнорируя широкий спектр других повседневных действий, которые также важны для изучения уровней самостоятельности и зависимости испытуемых.
Другие исследования выявили множество жалоб касательно тестов зависимости, проводимые Институтом национального страхования. Комитет, созданный этой организацией, также остро критиковал эти тесты. Многие испытуемые чувствуют дискомфорт и разочарование во время прохождения теста и даже стараются выполнять определенные действия самостоятельно, хотя они фактически полностью зависят от окружающих. Некоторые испытуемые склонны преувеличивать свои способности, чтобы угодить экзаменаторам, что делает результаты теста недостоверными и не отражающими реальных функциональных возможностей испытуемых.
Касательно рынка страхования на случай длительного ухода, стало очевидно, что использование теста ADL с заранее заданными ограничениями приводит к вреду для застрахованных. Также страховщики имеют тенденцию искажать результаты теста и давать ему неправильное и даже абсурдное толкование, что приводит к лишению результатов всяческого здравого смысла.
Например, в случае, который дошел до рассмотрения в суде (дело № 403960-02-14 תא»ק), компания «Клаль» отклонила заявление о предоставлении ухода пожилой женщине старше 80 лет, несмотря на явные функциональные ограничения в подвижности, купании, одевании и способности управлять испражнениями. Страховщик утверждал, что застрахованная, хоть и нуждается в помощи для выполнения некоторых действий ADL, способна самостоятельно выполнять существенную часть всех шести соответствующих действий. Согласно другой версии, утверждалось, что проблемы с контролем мочеиспускания у застрахованной связаны с проблемами подвижности, и поэтому это нельзя рассматривать как специфический функциональный недостаток связанный со способностью управлять испражнениями.
В то же время суд постановил, что неспособность управлять испражнениями на фоне проблем с передвижением должна рассматриваться как отдельное ограничение функциональности, и страховая компания «Клаль» не смогла по сути подтвердить свои утверждения на этот счет, равно как и по другим вопросам. Например, компания утверждала, что застрахованная способна самостоятельно одеваться, но нуждается в значительной помощи для нижней части тела и незначительной помощи для верхней части. Однако суд пришел к выводу, что нет необходимости разделять тело на части в этом случае, и достаточно того, что застрахованная требует помощи на 50 процентов при одевании нижней части тела, чтобы установить, что она не может одеваться самостоятельно.
В итоге суд принял решение в пользу застрахованной, и страховой компании «Клаль» пришлось выплатить ей компенсацию за уход. Однако, к сожалению, поведение страховых компаний в подобных случаях является лишь одним из множества примеров неправильного использования теста ADL.
В некоторых случаях страховые компании настаивают на отказе в выплатах застрахованным, и те не получают положенные им компенсации. В других случаях застрахованным удается получить выплаты, но только после длительных и сложных судебных тяжб, как в вышеупомянутом случае.
Без сомнения, отсутствие справедливости со стороны страховых компаний в отношении применения теста ADL не является редким случаем, а представляется широко распространенным и систематическим явлением. Об этом свидетельствуют, среди прочего, изменения и уточнения, которые были внесены в правила страхования на протяжении многих лет с целью заставить компании более честно толковать и применять тест ADL в отношении застрахованных.
К примеру, в циркуляре страхования, принятом в апреле 2003 года (Циркуляр страхования 2003/9), было определено, что в полисах частного страхования не требуется демонстрировать способность самостоятельного выполнения более трех действий ADL, чтобы быть признанным нуждающимся в долгосрочном сестринском уходе. Это связано с тем, что до того времени определение страхового случая в некоторых полисах было более строгим и включало только те случаи, когда застрахованный не мог самостоятельно выполнить четыре или более действий ADL.
Также в 2014 году Дорит Слингер, Уполномоченная по страхованию, опубликовала письмо, в котором критиковала склонность некоторых компаний разделять каждую функцию ADL на функции низшего порядка и предоставлять отдельную оценку каждой такой подфункции. Таким образом, компании могли представлять застрахованных, как способных самостоятельно выполнять значительную часть действия, хоть и не все действие целиком.
Утверждалось, что такой подход противоречит сущности теста ADL и цели страхования в данном контексте. Если застрахованный не способен самостоятельно выполнить определенный компонент действия, то, по сути, у него нет возможности выполнять его в целом. Кроме того, отметили, что следует избегать разделения функций ADL на подфункции или же оценивать самостоятельность застрахованных по функционированию отдельных частей тела.
С одной стороны, такие разъяснения со стороны должностного лица приветствуются и подкрепляют правовую основу касательно обязательств страховых компаний выплачивать пособия согласно страховым полисам. Например, в судебном решении, упомянутом выше, когда «Клаль» отказалась выплатить пособие по страховому полису застрахованной без уважительных на то причин, судья привела критику Уполномоченной по страхованию относительно разделения функций ADL на подфункции в качестве основы для отклонения претензий страховой компании.
Однако следует отметить, что введенные регулирующие меры до сих пор были обычно слишком осторожными и недостаточно эффективными, чтобы воздействовать на поведение страховых компаний. На практике страховые компании по-прежнему упорно избегают своих обязательств перед нуждающимися в уходе застрахованными и используют проблематичный характер теста ADL, а также преимущество собственной осведомленности, чтобы избежать выплаты страхового возмещения.
Тем не менее, следует отметить один важный шаг в области долгосрочного сестринского страхования, который был предпринят в пользу застрахованных. Этот шаг заключается в том, что Циркуляр страхования 2003/9 предоставил альтернативный термин «психическое истощение» для определения страхового случая в полисах медицинского страхования на случай долгосрочного сестринского ухода, параллельно с направлением ADL.
Что означает «психическое истощение»? Согласно официальным формулировкам, это «снижение когнитивной активности застрахованного и ухудшение его интеллектуальных способностей» из-за состояния здоровья, такого как болезнь Альцгеймера или деменция. Состояние проявляется в «снижении понимания и способности формировать суждения», «потере долгосрочной или краткосрочной памяти» и «потере ориентации в пространстве и времени». В некоторых случаях застрахованным требуется постоянный уход.
После публикации данного изменения в страховом циркуляре, альтернативный критерий «психического истощения» действительно был внедрен в страхование на случай необходимости получения долгосрочного ухода и признан как самостоятельный страховой случай. Теперь не только те, у кого есть физические ограничения, соответствующие критериям ADL, имеют право на страховые выплаты, но и те, у кого нет физических проблем, но страдающие когнитивными недостатками, соответствующими определению «психическое истощение». Для этого необходимо получить заключение специалиста, подтверждающее, что застрахованный действительно отвечает критериям, определяющим состояние психического истощения в страховом полисе.
Добавление опции «психическое истощение» в страхование на случай необходимости получения долгосрочного ухода имеет важное значение для многих застрахованных, особенно пожилых людей, страдающих от когнитивных нарушений, вызванных болезнью Альцгеймера, деменцией или болезнью Паркинсона, и становящихся тем самым зависимыми от помощи других, но сохраняющих при этом возможность некоторой самостоятельности в повседневной жизни, при сохранении физической активности.
Тем не менее, несмотря на важность признания «психического истощения» как отдельного страхового случая, нельзя утверждать, что благодаря ему страдающие когнитивными нарушениями застрахованные стали обеспечены на случай потребности в долгосрочном уходе или что они получили особые преимущества в отношениях со страховыми компаниями.
На практике страховые компании часто используют и интерпретируют условия определения «психического истощения» в свою пользу так же, как они это делают и с тестами ADL, создавая трудности для застрахованных, страдающих когнитивными проблемами, и не выплачивая им те суммы, на которые они имеют право.
Конкретный пример, который можно привести, связан с решением суда в Тель-Авиве в 2009 году против страховой компании «Херель» (дело № ת»א 33611/08). Компания отказывалась выплачивать страховые компенсации пожилой женщине, страдающей болезнью Альцгеймера и которой было более 90 лет. Она утверждала, что застрахованная, несомненно, нуждается в уходе, но это не имеет значения для выплаты компенсаций согласно полису.
Почему так произошло? Все дело в том, что старый полис был приобретен в 1999 году и не включал страхование на случай психического истощения. Такое покрытие появилось в полисе только после его обновления в 2005 году. Когда же полис был обновлен, страховая компания утверждала, что застрахованная уже страдала от психического истощения, и поэтому расширение страхового покрытия не имеет смысла, так как право на страховые выплаты возникает только для будущих страховых случаев.
Однако судья в этом деле не поддержала аргументы страховой компании. Она решила, что старые полисы, которые были обновлены после вступления в силу изменений в 2003 году, должны предоставлять страховое покрытие даже для застрахованных, страдающих психическим истощением в период до обновления. Судья посчитала, что законодатели стремились обязать страховые компании предоставлять страховое покрытие даже для тех, кто ранее не получал одобрения от страховщиков. Поэтому толкование, представленное страховой компанией, было ошибочным и может привести к нежелательным последствиям.
В другом иске против страховой компании «Херель» который был подан в рамках дела о страховании на случай необходимости в долгосрочном сестринском уходе (дело № ת»ק 30313-10-13), дочь застрахованной представила три медицинских заключения, подтверждающих тяжелое состояние ее матери, страдающей психическим истощением. Но страховая компания потребовала, чтобы она предоставила еще одно заключение от «специалиста в области гериатрии». Только после того, как дочь предоставила заключение от врача гериатра, полученного за сумму 2,340 шекелей, страховая компания согласилась выплатить страховые возмещения по уходу.
Когда страховая компания отказалась покрыть расходы на получение дополнительного медицинского освидетельствования, которые превышали размер ежемесячной страховой премии, суд принял решение в пользу застрахованной. Суд пришел к выводу, что требование страховой компании предоставить четвертое заключение было необоснованным и излишним. Он решил, что страховая компания должна была оплатить указанные расходы сама, так как они, по сути, не требовались для фактического обоснования права застрахованной на страховые выплаты.
Было ожидаемо, что со временем страховые компании улучшат свою работу с застрахованными на случай необходимости получения долгосрочного сестринского ухода. На протяжении многих лет они подвергались массированной критике и множеству обвинений со стороны общественности, законодательных органов и судебных инстанций.
Тем не менее, улучшения в этой области все еще не достигли полного расцвета. Возможно, некоторые страховые компании по-прежнему используют устаревшие подходы и определения основных ежедневных действий (ADL) и «психического истощения», чтобы избежать выплат и усложнить процесс подтверждения зависимости застрахованного. В некоторых случаях они даже отказывают в полной поддержке, игнорируя прямые указания регулирующих органов и обязывающего законодательства, которое предусматривает включение «психического истощения » как страхового случая в полис.
За последнее время стало очевидно, что некоторые страховые компании ведут нечестную практику и применяют сомнительные методы. Это осознание стало важным для судей, адвокатов и общественности. В результате, суды стали строже относиться к страховым компаниям.
Иногда суды заставляют страховые компании признавать застрахованных нуждающимися в долгосрочном сестринском уходе и возлагают ответственность за выплаты на них. Суды также наказывают компании за неправильную обработку заявлений о выплате страхового возмещения. Из-за этого многие застрахованные обращаются за юридической помощью, чтобы получить заслуженные выплаты от нечестных страховых компаний.
Судьи также стали лучше разбираться в страховых вопросах, что позволяет им лучше понимать сложности, с которыми сталкиваются застрахованные. Поэтому некоторые судьи принимают более строгие меры против страховых компаний и обязывают их выплачивать дополнительные компенсации за их ошибки. Это дает застрахованным возможность получить больше компенсаций и «штрафов» за нечестные действия страховых компаний.
В одном удивительном случае, который рассмотрел окружной суд Герцлии в 2015 году (дело № ת» ת»ק 14387-08-13), страховая компания «Клаль» была вынуждена проявить щедрость и выплатить компенсацию, а также наделить «особым процентом» наследников застрахованного, который ушел из жизни. Судья справедливо признал, что страховая компания нарушила свои обязательства, отказываясь признать состояние застрахованного на момент достижения 93-летия, хотя было очевидно, что он нуждался в помощи и страдал от серьезных ограничений, мешающих успешно выполнять все действия из списка ADL. Подтверждение этому наблюдалось и в фактической зависимости, и в медицинских освидетельствованиях, предоставленных самой страховой компанией.
Таким образом, суды проявляют все больше справедливого отношения, утверждая, что застрахованные, действительно нуждающиеся в уходе, не могут довольствоваться мимолетными отговорками страховых компаний. Согласно такому подходу, суды обязывают страховые компании нести ответственность в соответствии со взятыми обязательствами, указанными в страховых полисах, а также накладывают требования выплатить дополнительные компенсации и штрафные проценты за недобросовестную обработку заявлений о выплате страхового возмещения, ведущую к бюрократической волоките и причиняющих моральный и материальный ущерб застрахованным.
