Размер пособий по страхованию на случай длительного ухода зависит от типа страхового полиса и других переменных. Что предлагают групповые страховые полисы в сравнении с частными, и в чем разница между компенсацией и возмещением расходов?
Этот обзор рассматривает очень важный вопрос: какую финансовую отдачу гарантирует застрахованному полис на случай длительного ухода? Этот вопрос крайне важен, учитывая высокую стоимость услуг по уходу, а также тот факт, что застрахованный может нуждаться в таких услугах на протяжении длительного времени, и даже в течение многих лет.
По большей части ежемесячная стоимость госпитализации пациента у него дома составляет около 10 000 шекелей в месяц. Стоимость госпитализации пациента в медицинском учреждении обычно выше и может варьироваться от 13 000 до 20 000 шекелей в месяц. Однако во многих случаях страховые выплаты, предлагаемые в рамках страхования на случай длительного ухода, ниже вышеупомянутых сумм и лишь частично покрывают расходы по уходу за пациентом.
Групповые полисы, продаваемые больничными кассами, действительно дешевле, чем частные полисы, но обычно предлагают меньшие выплаты. В то же время размер выплат, предлагаемых как в групповом, так и в индивидуальном страховом полисе, зависит от дополнительных переменных, и особенно от возраста застрахованного, на момент приобретения страхового полиса, места проживания и типа компенсации — компенсация или возмещение.
Ниже, вы найдете подробную информацию о размерах выплат в рамках различных программ, имеющихся на рынке страхования на случай длительного ухода, а также о спорах со страховыми компаниями, которые могут возникнуть по этому вопросу.
Большинство застрахованных в Израиле на случай длительного ухода владеют полисами в рамках группового страхования на случай длительного ухода от больничных касс, и это также единственные полисы страхования долгосрочного ухода, продаваемые в наши дни, за исключением некоторых случаев (см. статью, которую мы опубликовали на эту тему: Страхование на случай длительного ухода в Израиле). Поэтому в первую очередь мы расскажем о них.
После реформы, проведенной в 2016 году в сфере страхования на случай длительного ухода, все страховые полисы по уходу, которые продают больничные кассы, основываются на единых условиях, в том числе в отношении размера и программы страховых выплат.
Сумма выплат, предоставляемых этими полисами, не зависит от размера страховой премии, которая определяется в зависимости от возраста застрахованного и постепенно увеличивается с возрастом, но зависит от возраста застрахованного на момент приобретения страхового полиса, политику, а также от места, где он получает уход.
Застрахованные лица, присоединившиеся к полису в возрасте до 49 лет, будут иметь право на ежемесячную компенсацию в размере 5,000 шекелей в момент наступления страхового случая если уход за пациентом производится у него дома.
Пациенты, госпитализированные в медицинском учреждении, они будут иметь право на ежемесячную компенсацию в размере восьмидесяти процентов от стоимости пребывания в учреждении, если эта сумма не превышает лимит в 10,000 шекелей в месяц (подробнее о разнице между выплатами в случае ухода на дому и выплатами в случае госпитализации в медицинском учреждении, мы остановимся ниже в статье в разделе «Компенсации и возмещение убытков»).
Застрахованные лица, присоединившиеся к полису в возрасте от 50 до 59 лет, будут иметь право на выплату в сумме 4,100 шекелей в месяц, если они получают уход дома, и на максимальную ежемесячную компенсацию в размере 6,500 шекелей в случае госпитализации. Застрахованные, присоединившиеся к полису в возрасте 60 лет и старше, будут иметь право на выплату в сумме 3,200 шекелей в месяц, если они остаются дома, и на максимальную ежемесячную компенсацию в сумме 4,500 шекелей, если они госпитализированы в учреждении.
Следует заметить, что вышеупомянутые суммы привязаны к индексу цен. Тем не менее, размеры выплат значительно ниже реальных расходов на уход за больным. См. также важную статью, которую мы опубликовали об изменении условий страхового покрытия в коллективном страховании по уходу для членов больничных касс, начиная с 2024 года.
Стоит напомнить, что с одной стороны частные страховые полисы на случай ухода предусматривают более высокие страховые взносы, которые платят застрахованные. Однако в большинстве случаев они также гарантируют более высокие страховые выплаты. Для этих страховых полисов не существует единой формулировки, применяемой к групповым полисам. Их структура основана на конкретных соглашениях между страховой компанией и застрахованным лицом. Таким образом, пути выплаты пособий и их размер могут варьироваться от полиса к полису.
В целом сумма компенсации по базовому частному полису составляет от 6,500 до 7,000 шекелей в месяц, однако при приобретении более дорогих расширенных полисов эти суммы могут значительно возрасти и даже достигать ежемесячной компенсации в десять тысяч шекелей и более для пациента, который получает уход у себя дома, и компенсации в размере двадцати тысяч шекелей за застрахованного, находящегося в медицинском учреждении.
Как уже упоминалось, на сегодняшний день частные полисы по уходу стали практически недоступны, поскольку с 2019 года страховые компании прекратили их продажу. С другой стороны, сотни тысяч застрахованных все еще держат на руках действующую частную страховку по уходу, которую они приобрели в прошлом. Возможно, в настоящем или в будущем найдутся страховые компании, которые будет продавать частные страховые полисы по долгосрочному уходу.
В свете этого важно осознавать преимущества частных страховых полисов по долгосрочному уходу с точки зрения размера выплачиваемого ими вознаграждения. Это особенно актуально, если вы думаете отказаться от приобретенного вами частного полиса и приобрести групповой страховой полис.
Такой шаг действительно поможет вам сэкономить на страховых взносах. Но вместе с тем, увеличивается риск того, что страховые выплаты, которые вы получите, если не дай Бог вы окажетесь в состоянии, требующем постоянного ухода, будут недостаточными для покрытия всех ваших расходов.
У пациента А. Г. случился инсульт в возрасте 97 лет после чего он стал нуждаться в постоянном уходе. Через несколько месяцев его сын от имени отца подал иск о получении пособия в компанию «Феникс», в которой в свое время его отец приобрел страховой полис на случай долгосрочного ухода. В рамках иска сын потребовал возмещения расходов, понесенных его отцом в связи с необходимостью ухода за ним, в том числе расходов на зарплату сиделки, которая, его кормила, на медицинские обследования и медицинское оборудование.
С одной стороны, страховая компания признала, что отец стал нуждаться в постоянном уходе. С другой стороны, оно отказалось выплатить полную сумму компенсации на том основании, что некоторые расходы, которые она должна была оплатить, не связаны с состоянием ухода или же не подтверждены квитанциями.
Сын был не согласен с решением страховой компании и подал на нее иск в суд. Суд также постановил, что он имеет право лишь на частичное возмещение расходов: только тех из них, которые имеют логическую связь с состоянием здоровья отца и подтверждены квитанциями, а не те, которые не относятся к «сути ухода за пациентом», например, расходы на электричество, воду и питание (дело 17753-10-16).
Этот случай помогает проиллюстрировать разницу между компенсацией и возмещением расходов в рамках страхования на случай длительного ухода. Компенсационные выплаты представляют собой заранее оговоренную денежную сумму, которая выплачивается застрахованному после наступления страхового случая, независимо от фактических расходов пациента и без необходимости представлять документальное подтверждение этих расходов.
Возмещения же расходов предоставляет застрахованному покрытие расходов, которые он фактически понес в результате наступления страхового случая, и только в том случае, если он предоставит документальное подтверждение этих расходов.
В описанном выше случае А.Г., являлся владельцем страхового полиса на случай длительного ухода, который предусматривает только возмещение расходов, поэтому для получения страховых выплат он должен представить страховой компании документальное подтверждение этих расходов.
С одной стороны, возможно, что такой вид полиса позволит застрахованному получать более высокие выплаты по сравнению с полисом, который основан на принципе компенсации. С другой стороны, в случае если страховой полис, построенном по принципу возмещения расходов, застрахованному приходится предоставлять доказательства о его расходах на уход, кроме того, вопрос о размере выплат легко может стать яблоком раздора между страховой компанией и застрахованным.
Кроме того, в рамках страхового полиса, который предполагает возмещение расходов застрахованному и его близким будет сложно получить возмещение расходов, которые напрямую не связаны с самим уходом, даже если это расходы, фактически связаны с состоянием пациента, которому требуется уход. Например, потеря рабочих дней. Наконец, в рамках схемы возмещения не существует возможности «двойного вознаграждения». Это означает, что застрахованный не сможет получить возмещение одних и тех же расходов в рамках нескольких полисов по уходу, если таковые имеются, а также он не сможет получить сумму вознаграждений, превышающую сумму его фактических расходов.
Компенсационные же выплаты можно получить сразу по нескольким страховым полисам при одном страховом случае, независимо от совокупной суммы вознаграждений. Конечно, учитывая текущую ситуацию на рынке страхования на случай длительного ухода, возникает вопрос, возможен ли в настоящее время выбор между страховым полисом, предлагающим компенсации и полисом, предлагающим возмещение расходов.
Фактически, поскольку речь идет о едином групповом полисе, структура компенсаций указывается заранее в полисе и делится на две части: компенсационные выплаты для застрахованных на случай длительного ухода, которые остаются дома, и компенсационные выплаты для застрахованных, которые проходят госпитализацию в медицинском учреждении.
Возьмем в качестве примера, застрахованного, который, согласно страховому полису, имеет право на ежемесячную компенсацию в размере 5,500 шекелей в случае пребывания дома и максимальную компенсацию в размере десяти тысяч шекелей в случае госпитализации в медицинском учреждении.
Если этот застрахованный останется дома, он в любом случае будет иметь право на 5,500 шекелей каждый месяц, независимо от фактических расходов на его лечение. Если же его госпитализируют в медицинском учреждении, то сумма выплат не будет известна заранее, так как она будет зависеть от стоимости его пребывания в учреждении и не превысит 80 процентов этой стоимости. Пособие по уходу будет выплачено на основе документов о расходах на госпитализацию, понесенных пациентом и членами его семьи.
Таким образом, если его пребывание в учреждении предполагает ежемесячную оплату в размере десяти тысяч шекелей, застрахованный будет иметь право на компенсацию в размере всего 8,000 шекелей несмотря на то, что максимальная сумма компенсации составляет 10 тысяч шекелей.
Ситуация еще более неоднозначная среди частных страховых полисов по уходу, даже если застрахованный находится у себя дома, и существуют полисы, которые предусматривают компенсационные выплаты в данных обстоятельствах. Однако в большинстве случаев такие полисы предусматривают только возмещение расходов в случае, когда речь идет о застрахованном, которого госпитализируют в медицинском учреждении.
В любом случае, если вы приобрели более одного полиса по уходу, и если один или несколько из этих полисов предполагает компенсационные выплаты, то при определенных условиях возможно вы сможете использовать более одного полиса и таким образом, увеличить общий размер компенсации, которую вы получите.
С другой стороны, если все ваши полисы предусматривают компенсационные выплаты только при определенных обстоятельствах, например, в случае пребывания в учреждении, то максимальная сумма выплат, которую вы можете получить, не будет превышать сумму ваших фактических расходов. Более того, эта сумма может быть еще ниже вследствие ограничения максимальной суммы компенсации, установленной в полисе.
Как уже упоминалось, размер суммы выплат в случае длительного ухода имеет решающее значение. Вместе с тем страховой полис включает в себя и другие элементы, которые важно учитывать при рассмотрении того, насколько выгодно приобрести тот или иной полис.
Например, возможно, что определенный полис предлагает застрахованному относительно высокие страховые выплаты, но в течение довольно ограниченного периода времени, следовательно такая страховка, может оказаться довольно плохой поддержкой в случае, когда застрахованный будет нуждаться в уходе в течение многих лет.
Следует также проверить, имеет ли застрахованный право на получение пособий с момента, когда он стал нуждаться в уходе или только после «периода ожидания». Кроме того, то, что написано «на бумаге», не является гарантией того, что пациент действительно получит обещанные выплаты, без задержек, споров и бюрократических проволочек.
Несогласия, которые могут возникнуть между страховыми компаниями и застрахованными, могут оказаться многочисленны и разнообразны. Даже когда страховая компания признает право застрахованного на выплаты и фактически выплачивает ему пособие, никогда нет уверенности, что все пройдет гладко.
Так получилось, например, с супругами. Они в течение трех лет получали пособие по уходу от страховой компании «Дикла» на основании группового полиса больничной кассы. Вдруг они обнаружили, что даже в этот период страховая компания продолжает вычитать у них страховые взносы, то есть премии, что противоречило условиям полиса.
Лишь по прошествии нескольких лет, после их смерти, их дочь добилась справедливости после того как окружной суд Хайфы установил, что страховая компания незаконно удерживала страховые взносы с ее родителей, и после того, как Верховный суд отклонил апелляцию страховой (4464/07; 7589/08).
В связи с вышесказанным всегда важно внимательно изучать страховой полис и все его условия. Также нужно быть начеку, ведя дела со страховой компанией, как на этапе приобретения страхового полиса, так и в дальнейшем.
