Обычно застрахованные на случай длительного ухода не сразу получают право на пособие, а только после окончания “периода ожидания”. Давайте разберемся, что предусматривают различные страховые полисы.
Когда здоровье человека ухудшается до состояния, когда он нуждается в постоянном уходе, происходит радикальное изменение обстоятельств его жизни, которое обычно требует от него и его близких быстро отреагировать на ситуацию.
Застрахованным на случай длительного ухода почти всегда приходится сталкиваться с определенной, а иногда и длительной задержкой в получении пособия на случай длительного ухода. К этой ситуации желательно подготовиться заранее. Задержка происходит не только из-за известной склонности страховых компаний “медлить” с оформлением пособия, но и в первую очередь из-за условий страхового полиса.
Таким образом, согласно условиям, описанным в полисе страхования на случай длительного ухода, застрахованные лица имеют право на получение пособий не сразу после ухудшения их состояния до такой степени, что они стали нуждаться в уходе, а только после заранее определенного “периода ожидания”.
Продолжительность периода ожидания может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. В едином групповом полисе, продаваемом больничными кассами, определен период ожидания в 60 дней. Такой период ожидания можно встретить и в частных страховых полисах, но обычно в их условиях можно встретить и другие варианты продолжительности этого периода.
Фактически, некоторые частные страховые полисы имеют чрезвычайно длительный период ожидания, который может длиться даже три или пять лет. Застрахованный, приобретая такой полис, не сможет получать пособие по уходу в течении довольно длительного времени и это может поставить его и его близких в тяжелое финансовое положение.
Что может предпринять застрахованный в таких случаях и что еще важно знать о периодах ожидания? На эти вопросы мы постараемся ответить в этом обзоре.
Условия, касающиеся периода ожидания, являются обычным делом в сфере страхования. Для застрахованных на случай постоянного ухода период ожидания становится особенно важным вопросом, поскольку период ожидания приобретает дополнительное значение. Ведь речь идет о продолжительном страховом случае ухода за больным, который влияет на состояние застрахованного и его семьи.
Прежде всего, важно понимать, что период ожидания проявляется не только во временной задержке в получении пособий, но продолжает оставаться актуальным даже после его окончания.
Ведь вы не только не получаете пособие по уходу в течение периода ожидания, но обычно и не получите его ретроактивно за этот период времени, если иное не оговорено в страховом полисе.
Например, застрахованный по полису долгосрочного ухода с трехмесячным периодом ожидания сможет начать получать пособие только через три месяца с того дня, когда он стал нуждаться в постоянном уходе. Однако, если иное не оговорено в полисе, даже по истечении трех месяцев он не будет иметь права на страховые выплаты за период ожидания, даже если иск на получения пособия был подан без промедлений.
В некоторых областях страхования период ожидания не имеет особого значения. Обычно это происходит, когда страховая выплата производится за единичный страховой случай, или за конкретный и ограниченный ущерб, величина которого не меняется с течением времени, например, ущерб, причиненный транспортному средству в результате аварии.
В таком случае застрахованный не рассчитывает на ретроактивные выплаты. Ведь определенный ущерб не изменяется, как в течение периода ожидания, так и после него. Ведь по истечении этого периода застрахованный может получить полную сумму страховых выплат за причиненный ему ущерб, гарантированную ему полисом.
В случае страхования по постоянному уходу, застрахованный начинает нести постоянные и непрерывные расходы с того момента, как он стал нуждаться в постоянном уходе. В таких обстоятельствах отсутствие права на получение страховых выплат за период ожидания становится существенной проблемой для застрахованного, поскольку расходы по уходу за время периода ожидания ложатся на его плечи и плечи его семьи.
Наряду с этим, следует отметить, что с момента окончания периода ожидания, застрахованный на случай длительного ухода имеет право на ретроактивное пособие за неограниченный период времени, прошедший со времени подачи иска, и до утверждения страховой компанией.
Например, если иск будет одобрен страховой компанией через два месяца после окончания трехмесячного периода ожидания, застрахованный будет иметь право на ретроактивную компенсацию за эти два месяца при условии, что в течение этого времени он все еще нуждается в уходе. Кроме того, если страховой полис дает право на получение пособия в течение фиксированного периода времени (по сравнению с пожизненным правом), период ожидания не уменьшает этот период, а только откладывает его начало.
Предположим, например, что страховой полис долгосрочного ухода дает застрахованному право на получение пособий в течение пяти лет, с учетом трехмесячного периода ожидания. Это означает, что пять лет, в течении которых, у застрахованного есть право на получение пособия, начнут засчитываться только через три месяца после того, как застрахованный стал нуждаться в постоянном уходе. Однако с даты начала отсчета он будет иметь право на пособие в течение пяти полных лет в случае, если он продолжает нуждаться в постоянном уходе.
А как насчет застрахованного, который стал нуждаться в постоянном уходе, получил пособие, но выздоровел, а затем снова стал нуждаться в уходе, как это часто бывает с пожилыми людьми и хроническими больными? Следует ли снова проходить период ожидания, чтобы страховое возмещение было выплачено снова?
Что касается частных полисов на случай длительного ухода, страховые компании не ограничены в этом отношении и имеют право определить, что период ожидания может быть продлен, даже если застрахованный уже проходил этот период в прошлом. Что же касается групповых полисов на случай ухода, то согласно распоряжению регулятора, период ожидания, указанный в них, будет пересчитан только в том случае, если с момента, когда застрахованный перестал нуждаться в постоянном уходе, до момента, когда он снова стал нуждаться в уходе, прошло более года. Таким образом, застрахованный в рамках группового полиса, который ранее получал пособие по уходу и восстановил свое здоровье, но снова вернулся к состоянию, требующему ухода, менее чем через год начнет получать пособие с момента наступления страхового случая.
Обычно, помимо ограничения периода ожидания, застрахованные на случай длительного ухода обязаны соблюдать еще одно ограничение, которое также связано со временем, которое называется “ период отсрочки ответственности”. Это может привести к путанице, поэтому важно прояснить разницу между ними.
Период отсрочки ответственности представляет собой страховой стаж, который застрахованный должен накопить, чтобы иметь право на страховые выплаты. Этот период начинает отсчитываться с момента присоединения к полису. В течение этого периода застрахованный платит страховые взносы. Если страховой случай наступит в течении периода отсрочки ответственности, то застрахованный вообще не будет иметь права на какие-либо выплаты и не сможет реализовать страховой полис.
Период ожидания начинает отсчитываться с момента наступления страхового случая, а не с момента присоединения к полису. В этот период застрахованный уже имеет право на страховые выплаты, то есть период отсрочки ответственности уже завершен.
Другими словами: в период ожидания застрахованный имеет право на страховые выплаты, но не может их получить до окончания этого периода, в отличие от периода отсрочки ответственности, в течение которого он вообще не имеет права ни на какие выплаты.
Для примера предположим, что определенный полис на случай ухода предусматривает период отсрочки ответственности в шесть месяцев, а также период ожидания в шесть месяцев. Это значит, что если застрахованный станет нуждаться в постоянном уходе в течение первого полугодия страхового периода, т.е. в течение периода отсрочки ответственности, он не будет иметь права на выплату пособия. Если же застрахованный станет нуждаться в постоянном уходе после периода отсрочки ответственности, он будет иметь право на получение пособия с момента наступления периода ожидания, который начался, как только он стал нуждаться в постоянном уходе. Однако он сможет начать получать пособие только после полугода ожидания и не раньше.
Некоторые застрахованные ошибочно полагают, что “период ожидания” является периодом отсрочки ответственности, а это означает, что он входит в страховой стаж, который они должны накопить в соответствии с полисом, чтобы иметь право на получение пособия. В таком случае вполне вероятно, что застрахованный не учтет период ожидания, который он должен пройти до того, как он начнет получать пособие по уходу, и узнает об этом условии только после подачи искового заявления на получение пособия по уходу.
Вот еще одна веская причина внимательно изучить условия полиса еще до его приобретения: это, безусловно, может избавить вас от неприятных сюрпризов в будущем, касающихся периода ожидания и других условий, напечатанных мелким шрифтом.
Если у вас, как и у подавляющего большинства застрахованных в Израиле на случай длительного ухода, есть групповой полис больничной кассы, вам, как уже упоминалось, придется подождать 60 дней в случае, если вы будете претендовать на получение пособия в соответствии с полисом.
Поскольку групповые полисы едины, и их условия продиктованы регулятором, вы, как застрахованный, не можете изменить это условие или обойти его. Тем не менее, важно, чтобы вы знали о периоде ожидания, указанном в полисе, чтобы в случае необходимости подготовиться к нему в меру своих возможностей.
С другой стороны, когда дело касается владельцев частных полисов длительного ухода, ситуация становится сложнее, поскольку, как уже упоминалось, периоды ожидания в этих полисах различны и иногда длятся намного больше двух месяцев.
Если у вас есть частный страховой полис длительного ухода, в котором установлен длительный период ожидания, особенно если это период в несколько лет, и у вас нет другого полиса длительного ухода, то присоединение к групповому полису длительного ухода может дать вам частичное решение проблемы.
Обычный групповой полис достаточно недорог и обеспечивает страховое покрытие на случай длительного ухода на пять лет. При необходимости его можно использовать в качестве основного полиса для получения пособий по уходу до истечения периода ожидания, указанного в частном полисе, который затем будет служить “дополнительным полисом”.
Что касается частных полисов по уходу, вам следует принять во внимание еще несколько моментов.
Во-первых, важно проверить длительность периода ожидания, указанного в страховом полисе, чтобы понять, как вы можете воспользоваться полисом в случае необходимости.
Если период ожидания в частном полисе по уходу превышает 180 дней, страховые компании обязаны ознакомить застрахованных с отдельным документом, а также получить их подпись которая подтверждает, что они поняли смысл всех условий указанных в документе. В документе разъясняется значение периода ожидания и содержится заявление застрахованного, что он решил присоединиться к полису, несмотря на все ограничения. Если в вашем полисе указан период ожидания свыше шести месяцев, и вы не подписали такой документ, то это может быть основанием для пересмотра периода ожидания.
Во-вторых, важно убедиться, что условия полиса, касающиеся периода ожидания, не выходят за рамки соответствующего закона, применимого к страховым компаниям. Если условия кажутся несправедливыми или есть какое-либо нарушение закона, у вас могут быть основания для отмены периода ожидания.
Например, в своё время Контролер рынка страхования получил жалобу от застрахованной в рамках полиса по уходу за больным в отношении его страхового полиса, в котором было оговорено, что застрахованный будет иметь право начать получать пособие по уходу только по прошествии 30 дней с момента подачи искового заявления.
Компания утверждала, что согласно этому условию период ожидания начинается с момента подачи иска застрахованной и заканчивается спустя 30 дней, и при этом в период до подачи иска застрахованная вообще не имела права на получение пособия. Соответственно, она отказалось выплачивать пособие застрахованной за восемь месяцев, прошедших с тех пор, как она стала нуждаться в постоянном уходе, и до тех пор, пока она не подала исковое заявление на получение пособия по уходу.
Однако заместитель инспектора страхования, вынесший решение по жалобе, установил, что требование компании не соответствует условиям страхования, поскольку срок ожидания следует отсчитывать с момента наступления страхового случая, а не со дня подачи иска. Таким образом, в решении было определено, что спорное условие следует рассматривать как предоставляющее страховой компании 30-дневный срок для расследования иска, а не как условие, касающееся периода ожидания. Далее было установлено, что любое подобное условие, если оно указано в в страховом полисе является недействительным, и что застрахованная имеет право на получение пособия за весь период, начиная с момента, когда она стала нуждаться в постоянном уходе.
