В страховом покрытии, которое обеспечивает страховой полис на случай потребности в постоянном уходе, имеется немало слабостей, то есть исключений. Какие распространённые исключения существуют и при каких обстоятельствах страховые компании не могут ими воспользоваться?
Как известно, из каждого правила есть исключение, и даже не одно. Это высказывание справедливо и в сфере страхования на случай длительного ухода. Каждый страховой полис ухода за больными включает в себя ряд «исключений» из страхового покрытия, то есть обстоятельств, при которых страховое покрытие не будет распространяться на застрахованного в силу действия правил, описанных в страховом полисе. При наличии этих обстоятельств застрахованный не будет иметь права на страховую выплату, даже при наступлении страхового случая, т. е. даже если он станет нуждаться в постоянном уходе, как это определено в полисе.
Этот механизм тесно связан с определенным правилом, из которого, как не странно, фактически нет исключений: любая страховая компания стремится получить максимальный доход при минимальных расходах, так что «исключения», прописанные в страховом полисе, являются эффективным средством достижения этой цели.
С одной стороны, страхование на случай длительного ухода хорошо продается и приносит страховым компаниям регулярные выплаты, даже если в страховой полис включен длинный список исключений. Ведь большинство застрахованных соглашаются с исключениями, так как у них нет другого выбора или же они не знают о существовании исключений, по причине того, что страховая компания не удосужилась их подчеркнуть. С другой стороны, когда к ним поступает иск на получение пособия по долгосрочному уходу, страховые компании в полной мере и без колебаний пользуются всеми возможными исключениями, прописанными в страховом полисе, с целью отклонить иск застрахованных, которые на протяжении многих лет исправно платили страховые взносы.
Поскольку такая практика является довольно распространенной, мы решили представить в этой статье типичные исключения из страховых полисов в рамках страхования на получение пособия по уходу, и указать на обстоятельства, при которых использование таких исключений страховыми компаниями может считаться неправомерным.
Как уже упоминалось, исключения в полисах страхования на случай постоянного ухода предназначены для отказа в страховом покрытии именно пациентам, нуждающимся в постоянном уходе, поэтому тяжесть состояния здоровья пациента в данном конкретном случае, не влияет на результат.
Даже если нет никакого сомнения, что пациент нуждается в постоянном уходе вследствие физических функциональных ограничений, соответствующих тесту ADL, или «умственного истощения», ему может быть отказано в страховых выплатах из-за какого-либо исключения, упомянутого в страховом полисе.
Например, постановление суда, вынесенное в 2021 году (34432-12-13), касается крайне трагического случая, в котором речь шла о молодом человеке, который был найден повешенным и с тех пор оставался в «вегетативном» состоянии из-за серьезного повреждения головного мозга. Молодой человек был включен в групповую страховку пособия по уходу, выданную страховой компанией «Клаль» пенсионерам некоей организации, работником которой был его отец. Когда молодой человек стал нуждаться в постоянном уходе, его родители подали иск в страховую компанию на получение пособия. Однако компания «Клаль» отклонила иск на основании того, что, согласно страховому полису, наступление страхового случая вследствие попытки самоубийства, как в рассматриваемом случае, исключается из страхового покрытия.
Даже когда родители обратились в суд, их доводы были отклонены, и в первую очередь их утверждение о том, что их сын стал нуждаться в постоянном уходе вследствие преступного деяния, а не из-за попытки самоубийства. Судья отметила, что этот случай трагичен, как никакой другой, и что само собой разумеется, что семья нуждается в пособии по уходу, но он подчеркнул, что обязанность суда — рассматривать дело в соответствии с доказательствами и законом, а не по зову сердца. Судья постановил, что в соответствии с доказательствами и содержанием страхового полиса, что исключение, касающееся попытки самоубийства, действительно применимо в данном случае.
Фактически, как показано в приведенном выше случае, исключения из страхового покрытия в страховых полисах на случай длительного ухода относятся не к особенностям самого страхового случая, а к вспомогательным аспектам, например факторам, приведшим пациента к состоянию, в котором ему требуется постоянный уход.
Например, групповые полисы страхования на случай длительного ухода, продаваемые больничными кассами, исключают из покрытия ситуации, связанные с долгосрочным уходом, возникшие в результате автомобильной аварии или несчастного случая на производстве, а также ситуации, связанные с долгосрочным уходом, возникшие в результате службы в армии или полиции, а также, из-за боевых действий. То же самое касается ситуаций, возникших в результате употребления наркотиков.
Частные страховые полисы на случай постоянного ухода, в свою очередь, обычно охватывают случаи, связанные с дорожно-транспортными происшествиями и несчастными случаями на производстве, но обычно исключают случаи, произошедшие из-за службы в органах безопасности и военных действий, а также, из-за употребления наркотиков.
С другой стороны, исключение страхового случая, вызванного попыткой самоубийства, не фигурирует в страховых полисах больничных касс, но может присутствовать в некоторых частных страховых полисах или в групповых полисах (о различиях между разными типами страховых полисов на случай получения пособия по уходу, см. статью: Страхование по уходу в Израиле). Существуют также частные правила, которые исключают любые ситуации, приведшие пациента к состоянию требующему постоянного ухода, произошедшие из-за «намеренного членовредительства», а также ситуации, произошедшие в следствии «безумия».
Другие распространенные исключения относятся к моменту наступления страхового случая, например, раздел, который фигурирует в страховых полисах больничных касс, а иногда и в частных полисах, который исключает из покрытия страховые события, произошедшие до начала периода страхования или после его окончания.
Этот раздел предназначен для исключения из страхового покрытия случаев, когда обнаруживается, что застрахованный стал нуждаться в уходе до того, как приобрел страховой полис, а также отказать в страховом покрытии пациентам, которые стали нуждаться в уходе после истечения срока действия полиса, даже если они платили страховые взносы на законных основаниях.
Также из групповых полисов больничных касс и, возможно, также из некоторых частных полисов исключены страховые случаи, произошедшие «в первые 36 месяцев жизни застрахованного».
Это исключение в основном касается застрахованных детей и взрослых, которые стали нуждаться в уходе вследствие врожденного заболевания или проблемы развития, например аутизма или церебрального паралича. Однако для применения этого исключения недостаточно того, что реальная медицинская проблема была обнаружена до того, как застрахованному исполнилось три года. Страховая компания должна доказать, что застрахованный действительно стал нуждаться в постоянном уходе до достижения им трехлетнего возраста.
Однако важно подчеркнуть, что представленные здесь исключения не являются полным списком всех исключений, которые фигурируют в различных страховых полисах по уходу. Поэтому, прежде чем приобрести такой полис, рекомендуется внимательно изучить, все исключения, которые в него включены.
Существует еще один пункт в полисе по уходу, несколько иной по своему характеру, который исключает из страхового покрытия случаи, произошедшие «из-за существующего заболевания», то есть из-за медицинской проблемы, от которой страдал застрахованный еще до приобретения страхового полиса.
Хотя это исключение часто включается в список общих исключений в страховом полисе, на практике содержание исключения варьируется от застрахованного к застрахованному в зависимости от его индивидуального медицинского состояния.
Например, если застрахованный стал нуждаться в уходе в следствие сердечного приступа, то ему может быть отказано в страховом покрытии, поскольку на момент оформления полиса у него было заболевание сердца, при этом такое исключение не будет распространяться на другого застрахованного, приобретшего такой же полис; но не имевшего проблем с сердцем до приобретения полиса.
Как страховые компании определяют, какие индивидуальные медицинские состояния являются основанием для исключения из страхового покрытия?
Один из вариантов — изучить медицинские данные застрахованного в рамках процесса приобретения страхового полиса, то есть, когда страховая компания решает, следует ли вообще и на каких условиях продавать страховой полис конкретному лицу. А затем заранее указать в полисе, какие «предыдущие медицинские состояния» являются релевантными в данном конкретном случае.
Для этого страховая компания опирается на информацию, предоставленную застрахованным в медицинской анкете или в «декларации о состоянии здоровья», которую он заполняет, а также на его личную медицинскую карту. Кроме того, страховая компания может потребовать от застрахованного пройти медицинский осмотр во время оформления страховки.
Наряду с этим, с учетом определенных ограничений (см. ниже), у страховой компании существует возможность ретроактивно ввести исключение вследствие предыдущего заболевания, т. е. из-за медицинской проблемы, заранее не указанного в полисе. Это может произойти, если страховая компания узнала о существовании данного заболевания на более позднем этапе, уже после подписания полиса.
Фактически, исключение по причине «перенесенного заболевания», является обычным явлением в медицинском страховании в целом. Тем не менее, нет никаких сомнений в том, что он занимает центральное место в мире страхования на случай длительного ухода и очень часто используется страховыми компаниями с целью отклонения исков на получение пособий по долгосрочному уходу.
Это неудивительно, ведь когда застрахованный страдает от медицинской проблемы, которая может привести к необходимости постоянного ухода, безусловно, существует повышенный риск того, что состояние пациента ухудшится вследствие этой проблемы, и что он начнет нуждаться в постоянном уходе, особенно в более пожилом возрасте.
В то же время ясно, что страховые компании явно заинтересованы в том, чтобы связать нынешнее состояние здоровья пациента с «предыдущим заболеванием» с целью отклонить иск на получение пособия по уходу. Есть основания полагать, что они всегда будут стараться оперировать этим фактом, даже в случае, если это не оправдано ни на основании фактов, ни юридически.
Кроме того, во многих случаях трудно установить точную причину, которая привела пациента к состоянию, в котором ему требуется постоянный уход. Этот, факт безусловно, играет на руку страховым компаниям, желающим представить страховой случай как произошедший в результате «раннее перенесенного заболевания».
Именно по этим причинам в 2004 году были приняты правила надзора за страховой деятельностью (условия договоров страхования и инструкции относительно предыдущих заболеваний), которые ограничивают диапазон действий, доступных страховым компаниям в отношении застрахованных на случай длительного ухода, а также других застрахованных.
Во-первых, согласно этим правилам, страховая компания имеет право использовать только исключение вследствие предыдущего заболевания, заранее указанного в полисе в отношении конкретного застрахованного, на любой заранее определенный компанией период страхования.
С другой стороны, исключение, которое не было заранее указано в полисе, будет действительным только в течение первого года периода страхования, если на начало этого периода застрахованному было менее 65 лет, и только в течение половины первого года страхового периода, если застрахованный достиг возраста 65 лет и старше.
Во-вторых, правила гласят, что, если застрахованный заранее сообщил страховой компании о «существующем заболевании», и она не оговорила соответствующее исключение в полисе, она не сможет требовать ввести такое исключение ретроактивно.
Кроме того, как будет подробно описано далее в статье, суд сказал свое слово и определил в своем постановлении обстоятельства, при которых страховые компании не могут ссылаться на «предыдущее медицинское состояние» в качестве причины для исключения.
Даже если страховая компания ссылается на одно из исключений, которое прописано в страховом полисе, как на причину отклонения иска, вполне возможно, что это решение не основывается на фактах, или же у него нет юридического оправдания. В этом случае есть возможность оспорить решение страховой компании.
Например, когда в страховом полисе присутствует исключение ситуаций, когда застрахованный стал нуждаться в постоянном уходе вследствие «безумия», возникает вопрос, как следует интерпретировать этот термин, и при каких обстоятельствах страховая компания имеет право применить такое исключение. Вопрос может возникнуть, в частности, относительно застрахованных лиц, которые стали пациентами, которые нуждаются в пристальном наблюдении из-за своего нестабильного психического или когнитивного состояния.
С одной стороны, такие обстоятельства могут соответствовать определению «психического истощения», которое в страховых полисах рассматривается как возможный страховой случай. С другой стороны, страховая компания может отказать психически истощенным пациентам, действуя в рамках исключения «невменяемости», на том основании, что они стали нуждаться в уходе вследствие невменяемости. Однако такой шаг является неуместным, поскольку он прямо противоречит определению страхового случая в страховом полисе на случай постоянного ухода, а также основной цели самого полиса.
В дополнение к этому существует возможность оспорить позицию страховой компании на уровне фактов, если у нее нет достаточных доказательств, подтверждающих обстоятельства, имеющие значение для применения данного исключения, или же когда существуют доказательства, которые противоречат ее утверждению.
Например, в деле, обсуждавшемся в мировом суде Иерусалима (2349/05), страховая компания «Дикла» утверждала, что застрахованная, приобретшая ее полис на случай длительного ухода, уже нуждалась в уходе на момент приобретения полиса. Этот иск был отклонен на основании представленных доказательств. Судья установил, что, хотя примерно за два года до того, как пациентка присоединилась к полису, застрахованная страдала заболеванием легких и незначительными функциональными трудностями, но на момент присоединения она больше не страдала какими-либо функциональными ограничениями. Ввиду этого он также признал недействительными утверждения страховой компании о недействительности страхового покрытия пациентки, и обязал ее выплатить страховое покрытие, а также, специальные штрафные проценты.
Кроме того, согласно постановлению, страховой компании запрещено ссылаться на исключения, которые не были доведены до сведения застрахованного достаточно ясным и заметным образом, а также ретроспективно требовать исключения из-за «существующего медицинского состояния» если она могла знать о заявленном состоянии здоровья до подписания полиса.
В другом случае (25526/04) страховая компания «Мигдаль» заявила о недействительности страхового покрытия на случай долгосрочного ухода на том основании, что застрахованный скрыл от нее, что имеет ряд различных медицинских проблем, включая тяжелую инвалидность, и таким образом нарушил свою обязанность сообщать об этом страховой компании. В добавок к этому страховая компания заявила, что пациент уже находился в состоянии, требующем ухода на момент приобретения полиса, и что его состояние является результатом ухудшения предыдущего состояния здоровья.
Суд постановил, что страховая компания не может ссылаться на предыдущее состояние здоровья в качестве причины для отклонения иска, поскольку страховой агент, действующий от имени компании, встретился с застрахованным до того, как он приобрел полис. Страховой агент знал или мог знать уже тогда, что застрахованный пользовался костылями, а также, страдал тяжелой ортопедической инвалидностью, которая была отчетливо видна.
В других случаях суд счел неправильным, что страховые компании заполняли медицинскую анкету ретроактивно, и удосужились проверить историю болезни застрахованного только после того, как страховой полис уже вступил в силу, и даже только после того, как пациент подал иск на получение пособия по уходу.
Например, в деле (47015/01) было установлено, что страховая компания действовала халатно и недобросовестно по отношению к пожилой застрахованной, поскольку она не изучила медицинскую карту пациентки перед продажей страхового полиса на случай долгосрочного ухода, а только отправила ей по почте медицинскую анкету, которую застрахованная заполнила без объяснения важности точного заполнения данного документа. В связи с этим, заявление страховой компании о том, что застрахованная предоставила ей ложную медицинскую информацию, и вследствие чего, страховое покрытие было аннулировано, было отклонено судом.
