По сути дела, страховые компании стремятся максимально сократить компенсацию долгосрочного сестринского ухода тем застрахованными, которые находятся в сложной физической и психической ситуации. Они часто прибегают к неправомерному и возмутительному толкованию простых и бытовых терминов, таких как «купание» и «одевание».
Согласно официальным данным, в Израиле около трехсот тысяч пациентов нуждаются в долгосрочном сестринском уходе. В то время как экономическая поддержка со стороны государства ограничена и недостаточна для трудоустройства иностранных работников или госпитализации в дома престарелых, основную нагрузку по уходу за больными несут члены их семей. Те, кто заинтересован в получении дополнительных услуг, должны пополнять свой баланс из личных средств, если только они не приобрели заранее полис частного страхования на случай потребности в уходе. Это приводит к тому, что многие люди готовы заранее приобрести такую страховку. Однако даже те, кто имеет соответствующее страховое покрытие, часто сталкиваются с длительными спорами со страховыми компаниями из-за формулировок полиса.
Согласно указаниям страхового надзора, чтобы случай страхования долгосрочного сестринского уходасчитался наступившим, должно состоятся хотя бы одно из двух событий: а) трудности в выполнении повседневных действий; б) состояние психического истощения.
Относительно первого состояния, оно означает, что застрахованный находиться в неудовлетворительном состоянии здоровья и жизнедеятельности вследствие болезни, несчастного случая или ухудшения здоровья, что делает его неспособным самостоятельно выполнять существенную часть (не менее 50%) из шести основных действий (вставать и ложиться, одеваться и раздеваться, купаться, есть и пить, управлять испражнениями, и передвигаться). Эти действия известны как ADL-ActivitiesofDailyLiving.
Например, при проверке способности застрахованного «вставать и ложиться» анализируется его самостоятельность в передвижении из положения лежа и вставании со стула, включая выполнение этого действия с помощью инвалидной коляски или кровати. В случае «одевания и раздевания» проверяется способность застрахованного самостоятельно одевать и снимать одежду любого вида, включая медицинские пояса или другие медицинские устройства.
Полное определение для каждой операции можно найти в инструкциях Страхового циркуляра 2013-1-5 от имени Уполномоченного по рынку капитала, страхованию и сбережениям. Кроме того, рекомендуется обратиться к инструкциям по надзору за финансовыми услугами (страхование) (групповое страхование на случай потребности в долгосрочном сестринском уходе для членов больничных касс) за 2015 год.
Что касается второго состояния — «психического истощения», оно включает повреждение когнитивной деятельности и снижение интеллектуальных способностей застрахованного, таких как болезнь Альцгеймера, деменция, болезнь Паркинсона и другие заболевания. Это может включать ухудшение краткосрочной памяти и ориентации в пространстве и времени, нарушение понимания и суждения, а также потребность в постоянном наблюдении большую часть дня.
В большинстве случаев при подаче заявления страховые компании не ограничиваются предоставленной застрахованным информацией, чтобы определить, соответствует ли состояние застрахованного определению «состояние, требующее ухода». Вместо этого, они проводят проверку застрахованного и его окружения через представителя, например, эксперта в области физической медицины и реабилитации или гериатра, хотя это не является обязательным. Во многих случаях страховые компании также могут использовать медсестер для оценки степени зависимости. Важно отметить, что право, предоставленное определенным органом, не обязательно признается другими органами. Например, человек может иметь право на помощь, признанное Институтом национального страхования, но это не обязательно означает, что он будет иметь право на компенсацию в соответствии с полисом частного страхования.
К сожалению, во многих случаях, несмотря на наличие медицинской документации, страховые компании могут использовать свою власть и трудное положение застрахованных, чтобы избежать выплат компенсаций. Например, страховые компании часто используют различные толкования определений, таких как «ежедневные действия» или «психическое истощение», что создает возможность для различных интерпретаций в пользу страховых компаний, а иногда и приводит к абсурдным ситуациям.
Например, страховые компании могут детализировать действие «купание» разбивая его на действия низшего порядка, или дробить его акцентируясь на функциях отдельных частей тела (верхней и нижней), чтобы прийти к выводу, что застрахованный способен выполнять существенную часть действия и, следовательно, не соответствует условиям теста ADL и не имеет права на компенсацию. В других случаях страховые компании могут утверждать, что застрахованный не нуждается в «реальной помощи» на основании того, что он может одевать верхнюю часть тела без посторонней помощи.
В подобных ситуациях важно обратиться за профессиональной консультацией к юристу, специализирующемуся на страховании долгосрочного сестринского ухода. Юрист изучит фактологическую и правовую ситуацию, проверит условия полиса и размер возмещения, и при необходимости направит на медицинское освидетельствование и дополнительные тесты. Адекватное юридическое сопровождение позволит застрахованному повысить шансы на получение страховых выплат, несмотря на первоначальный отказ страховой компании.
