Подача иска на получение пособия по уходу в страховую компанию в подавляющем большинстве случаев сопровождается проверкой состояния пациента и его окружения медицинским работником, действующим от имени страховой компании. Это процедура, имеет огромное значение для успешного завершения иска, где любая оплошность в поведении пациента во время проверки может привести к усложнению процедуры оформления пособия и даже отказу в его выплате.
Одной из самых больших проблем, с которыми сталкиваются застрахованные при подаче иска на получение пособия по уходу за больными, является проверка, производимая медицинским работником от имени страховой компании для оценки состояния пациента и необходимости выплаты пособия.
Опасения пациента и его близких перед такой проверкой нередко бывают оправданы: застрахованный, который часто переживает один из самых трудных этапов своей жизни, как в плане здоровья, так и в моральном отношении, вынужден проходить проверки у медицинского персонала, действующего от имени страховой компании.
Такой медицинский работник находится в ситуации конфликта интересов, поскольку его оценка состояния пациента может повлиять на финансовые интересы страховой компании, от которой он зависит, что не всегда позволяет ему объективно оценить состояние здоровья пациента.
Боязнь нанести ущерб своему достоинству заставляет застрахованных избегать подачи иска на получение пособия по уходу. Существует ряд относительно простых действий, которые можно предпринять до и во время проверки, которые могут оказать немалую помощь застрахованному.
Для получения пособия по страховому полису на случай длительного ухода застрахованный должен предоставить доказательства того, что он находится в состоянии, требующем длительного ухода. Чтобы доказать это, пациент должен доказать, что он психически истощен или неспособен самостоятельно выполнять не менее трех функциональных действий в соответствии с тестом ADL (передвижение, одевание, купание, переход из положения лежа в положение сидя и переход из положения сидя в положение стоя, прием пищи и контроль над выделениями).
В большинстве случаев, чтобы определить соответствует ли состояние застрахованного определению «больной, требующий постоянного ухода» страховые компании, не удовлетворяются информацией, предоставленной застрахованным при подаче иска. Они требуют от застрахованного пройти проверку, в рамках теста функциональной оценки, которая производится медицинским работником от имени страховой компании (который не всегда является врачом). Медицинский персонал, который выполняет проверку от имени страховой компании, обычно является врачами, которые не работают непосредственно в страховой компании, а являются сотрудниками медицинских компаний, которые предоставляют услуги страховым компаниям за определенную плату.
Важно отметить, что право на пособие, признанное определенным учреждением, не обязательно означает автоматическое признание этого права другими организациями. Например, человек может иметь право на пособие по уходу за больным от Института Национального страхования (Битуах Леуми) после того, как он прошел там медкомиссию, но это не означает, что право на пособие Битуах Леуми будет автоматически принято страховой компанией, которая обычно будет настаивать на проверке специалиста от его имени.
Страховые компании отклоняют иски по страхованию на случай долгосрочного ухода по многочисленным и разнообразным пунктам, но наиболее распространенной причиной отказа является то, что состояние застрахованного не соответствует условиям, указанным в страховом полисе, которые определяются как «больной, требующий постоянного ухода». То есть, по мнению страховой компании, застрахованный является психически истощенным или не проходит тест ADL. Отклонение иска часто основано на результатах проверки, проведенной представителем страховой компании, поэтому можно сказать, что эта проверка является действительно судьбоносной.
Проверяющий от имени страховой компании может быть вспыльчивым или приятным и внимательным. Иногда он проводит лишь поверхностную проверку продолжительностью в несколько минут, а иногда — комплексный тест. В любом случае необходимо помнить, что проверяющие от лица страховой компании не объективны, они не находятся на стороне застрахованного, их интересы могут не совпадать со интересами застрахованного, что может повлиять на процесс проверки и его результаты. Наоборот, их цель — найти неувязки, которые помогут страховой компании отклонить иск и тем самым сэкономить немалую сумму денег.
Для достижения этой цели все методы хороши, начиная от вводящих в заблуждение формулировок вопросов, неполное и неточное фиксирование ответов застрахованного, придание слишком большого веса любой малейшей неточности в ответах застрахованного и заканчивая побуждением пациента совершать действия, которые он затрудняется выполнить (например, проверяющий может попросить застрахованного самостоятельно открыть въездные ворота или выполнить различные действия, даже если застрахованный испытывает большое затруднение в их выполнении).
В прошлом страховые компании нечестным путем разделяли функциональную проверку на под действия (например, разделение выполнения действия на правой и левой части тела). Таким образом, окончательная оценка функциональности пациента вычислялась страховыми компаниями путем оценки способности пациента выполнить каждое из отдельных частичных, а не путем оценки его способности произвести самостоятельно все действие целиком.
Сегодня такое искусственное разделение функциональности запрещено, но по-прежнему существует немало интерпретаций касательно способности пациента выполнить самостоятельно то или иное действие.
Следует подчеркнуть, что поскольку это оценочный тест, допускает множество интерпретаций, это дает представителям страховой компании широкие возможности повлиять на его результат.
Рекомендуется правильно подготовиться к проверке. Помимо этого, до и во время проверки целесообразно предпринять следующие действия:
1. Важно обеспечить сопровождение застрахованного – в соответствии с законодательством и судебной практикой застрахованный имеет право на присутствие сопровождающего лица во время проверки. Очень важно обеспечить присутствие сопровождающего от имени застрахованного, будь то член семьи, друг или адвокат застрахованного. Сопровождающий поможет обеспечить справедливое и надлежащее поведение проверяющего, а также укрепит чувство уверенности у пациента. Можно с уверенностью сказать, что присутствие сопровождающего во время осмотра может во многом помочь застрахованному в получении заслуженного пособия.
2. Не приводить дом в порядок до приезда проверяющего – если осмотр проводится в доме пациента (это лучший вариант!), желательно не приводить дом в порядок до приезда проверяющего от лица страховой компании. Обустройство дома может фактически сыграть не в пользу пациента и помешать проверяющему объективно оценить действительное состояние застрахованного. Аналогичным образом не рекомендуется предлагать проверяющему необычные закуски (например, торт, испеченный застрахованным).
3. Не стоит приукрашивать состояние здоровья пациента перед проверяющим – нет необходимости производить впечатление или пытаться показаться проверяющему независимым и работоспособным. Другими словами: застрахованный должен быть самим собой и не пытаться перенапрягаться для выполнения различных действий сверх своих способностей.
4. Короткий и конкретный ответ — по общему правилу пациент должен сотрудничать с проверяющим, действующим от имени страховой компании, поскольку отсутствие сотрудничества со стороны пациента может лишить его права на пособие или уменьшить его размер. Однако желательно сохранять спокойствие и отвечать на вопросы кратко и по существу (не давать проверяющему лишнюю информацию).
Даже если страховая компания отклонила иск о получении пособия по долгосрочному уходу, не стоит отчаиваться, вам следует обратиться за профессиональной консультацией к юристу, специализирующемуся на страховании на случай долгосрочного ухода. Таким образом, юрист, имеющий большой опыт работы со страховыми компаниями, будет знать, действительно ли обоснованы действия страховой компании или нет. При необходимости юрист направит застрахованного на дополнительные медицинские обследования. После получения результатов обследований адвокат окажет помощь в подаче апелляции или иска в суд и получении полной компенсации, на которую пациент имеет право.
