Вся информация об инструкциях по рассмотрению исковых заявлений на получение пособия по длительному уходу 2018-1-12

Одним из наиболее важных циркуляров, изданных Управлением рынка капитала за последние годы, является циркуляр 2018-1-12, который налагает ряд ограничений на страховые компании при рассмотрении исков, поданных застрахованными лицами на случай необходимости в длительном уходе.

 Например, циркуляр регламентирует возможности страховой компании проводить частные расследования в отношении застрахованных, ограничивает время рассмотрения исков и устанавливает строгие правила проведения проверок работоспособности застрахованных.

Управление рынка капитала, страхования и сбережений контролирует, среди прочего небанковские финансовые организации, включая страховые компании. На протяжении многих лет управление публикует различные циркуляры, которые регулируют деятельность страховых компаний.

Одним из наиболее важных циркуляров Управления рынка капитала за последние годы является циркуляр по страхованию 2018-1-12, опубликованный 27 ноября 2018 года. Циркуляр устанавливает положения по урегулированию исков по страхованию на случай длительного ухода, цель которых обеспечить справедливую и быструю процедуру, требующую минимальных хлопот. Ниже приведены основные положения, указанные в циркуляре.

Правила поведения страховой компании при получении иска на пособие по длительному уходу

Основным принципом циркуляра является требование от страховых компаний, а также всех, кто работает от их имени, проводить оценку состояния пациента добросовестно, без манипуляций и с сохранением достоинства застрахованного.

В дополнение к этому принципу в циркуляр включены подробные инструкции о том, как страховая компания должна себя вести после подачи застрахованным иска на получение пособия по длительному уходу. Ниже приведены основные рекомендации:

• Если застрахованный обращается в страховую компанию с просьбой подать исковое заявление на получение пособия по уходу, страховая компания должна в течение одного рабочего дня предоставить ему бланк искового заявления, бланк отказа от конфиденциальности и инструкцию по заполнению всех требуемых документов (если застрахованный обратился по почте или факсу, документы должны быть отправлены в течении пяти рабочих дней);
• Страховая компания не может требовать от застрахованного предоставления ей информации, которую она может получить с помощью формы отказа от конфиденциальности;
• Страховая компания назначит застрахованному персонального представителя, который будет его контактным лицом. Среди прочего, представитель страховой компании должен проинформировать застрахованного о получении всех необходимых форм в течение двух рабочих дней (или пяти рабочих дней, если застрахованный обратился по почте или по факсу);
• Страховая компания должна обратиться к сторонам, имеющим отношение к иску (больничная касса, больницы и т. д.), с запросом на получение информации, необходимой для рассмотрения иска застрахованного, не позднее двух рабочих дней со дня получения документов;
• Страховая компания должна принять решение в отношении иска на получение пособия по длительному уходу в течение 20 рабочих дней со дня уведомления о получении документов;
• Если страховая компания пришла к выводу, что имеющаяся в ее распоряжении информация достаточна для определения того, что функциональные способности застрахованного соответствуют критериям для получения страховых выплат, она не будет иметь права направить застрахованного на проверку функциональности.

С другой стороны, если по истечении 20 рабочих дней страховая компания придет к выводу, что имеющаяся в ее распоряжении информация недостаточна для определения функциональных возможностей застрахованного, она должна связаться с ним для направления на проверку функциональности. Решение страховой компании по данному вопросу будет отправлено застрахованному. В письме должны быть указаны причины, по которым страховая компания посчитала полученную информацию недостаточной;

• После получения оценки функциональности пациента страховая компания должна в течение 15 рабочих дней огласить свое решение относительно иска;
• В случае если страховая компания решила отклонить иск застрахованного, она должна обосновать свое решение.

Процедура проведения оценки функциональности пациента страховой компанией

Во многих случаях страховые компании не удовлетворяются информацией, предоставленной застрахованным при подаче иска на получение пособия по длительному уходу, и проводят дополнительную проверку, чтобы определить, действительно ли застрахованный нуждается в постоянном уходе.

Эта проверка известна как «оценка функциональности». В рамках циркуляра были установлены руководящие принципы проведения оценки функциональности застрахованных страховыми компаниями. В основе этих принципов лежит стремление к непредвзятости со стороны страховых компаний и сохранению достоинства застрахованных. Ниже приведены основные рекомендации:

• Оценка функциональности застрахованных будет осуществляться внешними поставщиками от имени страховых компаний;
• Страховая компания свяжется с застрахованным для согласования даты проведения проверки в течение 3 рабочих дней со дня, когда она приняла решение, что имеющаяся у нее информация недостаточна для рассмотрения иска. Проверка функциональности будет произведена не позднее 3 рабочих дней с момента обращения страховой компании к пациенту по поводу необходимости теста;
• Оценка функциональности будет проводиться с сохранением достоинства застрахованного;
• Оценка функциональности будет включать, как минимум, всестороннее обследование застрахованного и подробное документирование процесса проверки;
• При проверке будет присутствовать представитель от имени пациента. Разрешено провести проверку без присутствия такого представителя в случае, если застрахованный отказался от присутствия представителя (психически истощенный пациент не может отказаться от присутствия своего представителя).
• Оценка функциональности будет проводиться на языке, на котором говорит пациент;
• Страховая компания отправит застрахованному результаты проверки функциональности в течение 3 рабочих дней со дня ее проведения.

Страховая компания может не принять результаты проверки функциональности

Как правило, проверка функциональности, проводимая страховой компанией, имеет решающее значение для принятия решения относительно иска на получение пособия по долговременному уходу. Однако при определенных обстоятельствах страховая компания имеет право не принимать во внимание результаты проверки функциональности. Она будет иметь право отклонить результаты теста если будут соблюдены все следующие условия:

• У страховой компании появились данные, которых у нее не было на момент направления пациента на проверку, и которые противоречат результатам оценки функциональности;
• Решение об отклонении результатов проверки было принято в течении 15 рабочих дней со дня получения результатов;
• Страховая компания по уходу проинформировала застрахованного об отклонении результатов незадолго до даты принятия решения и подробно изложила в письменном виде основные доводы, на основании которых она решила отклонить результаты оценки функциональности.

В случае, если страховая компания решает отклонить результаты оценки функциональности, она должна в течение 3 рабочих дней случайным образом выбрать нового поставщика для проверки функциональности из списка и передать ему всю имеющуюся у нее информацию, чтобы получить окончательное заключение по данному вопросу. Заключение поставщика будет представлено страховой компании и застрахованному не позднее, чем в течение 5 рабочих дней. Это заключение должно быть аргументированным и отвечать только на один вопрос «Существуют ли какие-либо противоречия, которые могут послужить основанием для отклонения результатов проверки функциональности?».

Любое решение страховой компании можно обжаловать.

Застрахованный может в любое время обжаловать любое решение страховой компании, принятое ею по его делу. В том числе и результаты проверки функциональности или решение страховой компании об отклонении результатов проверки.

Подача апелляции в страховую компанию не препятствует подаче иска в суд. При этом подача апелляционной жалобы дает страховой компании возможность улучшить свои позиции, выдвигая новые аргументы, несмотря на циркуляры Управления рынка капитала и постановление Высшего суда справедливости, которые требуют от страховой компании предоставить исчерпывающий ответ при первой же возможности.

Наложение строгих ограничений на проведение расследования страховой компанией в отношении застрахованного

Одним из наиболее важных изменений в циркуляре являются строгие ограничения, налагаемые Управлением рынка капитала на расследования, которые проводят страховые компании в отношении застрахованных. Эти ограничения, среди прочего, гласят, что:

• Страховой компании запрещается прибегать к расследованию, если у нее нет разумных оснований полагать, что функциональные возможности застрахованного отличаются от заявленных им. Другими словами, страховой компании нужна веская причина для начала расследования;
• Расследование будет проводиться с сохранением достоинства застрахованного и соблюдением законов и правил частных детективов от 1972 года;
• Расследование по поручению страховой компании будет включать только документирование действий застрахованного как таковых. Детективам, работающим от имени страховой компании, запрещено принуждать застрахованного к совершению физических действий (например, путем обмана или выдачи себя за другое лицо).;
• Страховым компаниям запрещено проводить расследование с целью проверки, является ли застрахованный психически истощенным;
• Страховые компании обязаны ввести четкие инструкции для тех, кто проводит расследования от их имени;
• Отчет о проведенном расследовании не будет передан поставщику, проводящему оценку функциональности пациента;
• Если страховая компания приняла решение отклонить иск на получение пособия по длительному уходу на основании данных, полученных в ходе расследования, она должна предоставить пациенту информацию о дате и месте проведения расследования, а также фотографию, сделанную детективом, на которой можно увидеть изображение застрахованного.

Рекомендации, содержащиеся в циркуляре, важны, но недостаточно эффективны

Нет никаких сомнений в том, что циркуляр включает в себя технические, а также другие существенные рекомендации, которые налагают ограничения на деятельность страховых компаний. Однако данный циркуляр содержит довольно обширные лазейки, которые могут быть использованы страховыми компаниями.

Например, он не определяет, что является веским основанием для проведения расследования и не уточняет, что будет считаться «добросовестным поведением» со стороны страховой компании. Ведь во многих случаях страховые компании и сегодня используют свою превосходящую власть, чтобы запугивать застрахованных и незаконно отклонять их иски на получение пособия по уходу.

Если ваш иск был отклонен страховой компанией, настоятельно рекомендуется обратиться к юристу, специализирующемуся в этой области, который изучит детали дела и сможет посоветовать вам, как действовать, чтобы вы получить полное пособие, на которое вы имеете право.