В соответствии с указаниями Управления рынка капитала, при рассмотрении вопроса о том, является ли застрахованный лицом, нуждающимся в уходе, страховые компании не вправе использовать количественный тест, то есть количественно оценивать уровень зависимости пациента. Они обязаны проводить существенное рассмотрение, в рамках которого проверяется, способен ли застрахованный выполнять определенное действие.
Один из главных вопросов, рассматриваемых судами по искам о страховании на случай длительного ухода, заключается в том, кто будет считаться лицом, нуждающимся в уходе, для получения страховых выплат по полису.
Уже много лет существуют инструкции, обязывающие страховые компании проверять, пострадала ли способность застрахованного выполнять ряд ежедневных действий, однако страховые компании все еще используют неопределенность в определении состояния пациента, дающего право на страховые выплаты, для отклонения многих обоснованных исков.
В 2003 году руководитель Управления рынка капитала, чьи указания являются обязательными для всех страховых компаний, выпустил циркуляр, определяющий, когда наступает страховой случай в сфере страхования на случай получения пособия по длительному уходу, иными словами, при каких обстоятельствах человек будет считаться нуждающимся в уходе.
Согласно циркуляру, застрахованный будет считаться нуждающимся в уходе в одном из двух случаев: первый — когда его здоровье и функциональные способности ухудшились из-за болезни, несчастного случая или другого нарушения здоровья, и он не может самостоятельно выполнять значительную часть (как минимум 50%) трех из шести ежедневных действий (вставать и ложиться, одеваться и раздеваться, купаться, есть и пить, контролировать функции выделения или передвигаться); второй — в случае психического истощения (деменции).
Целью определений в циркуляре страхового надзора было создание существенного теста для проверки способности застрахованного выполнять ежедневные действия. К сожалению, так как в циркуляре Управления рынка капитала не было определения, что именно является значительной частью каждого действия (ADL — «Activities of Daily Living»), страховые компании превратили существенный тест, установленный в циркуляре, в количественный тест.
Таким образом, страховые компании начали разделять действия ADL на поддействия, причем оценка каждой операции проводилась с учетом способности застрахованного выполнять каждое из поддействий. Кроме того, страховые компании ставили застрахованному высокий балл за выполнение каждого поддействия, что в итоге показывало, что застрахованный якобы способен выполнить высокий процент этого действия.
На примере двух случаев можно увидеть, как страховые компании действовали в этом отношении:
В случае 93-летнего застрахованного страховая компания дала циничную интерпретацию тесту на «купание», когда ее эксперты пришли к выводу, что застрахованный способен выполнять значительную часть (как минимум 50%) действия. Это заключалось в том, что он мог входить и выходить из душа самостоятельно (хотя во время купания ему требовался надзор) и самостоятельно мыл верхнюю часть тела (но не нижнюю). Суд жестко раскритиковал «хитроумную» (по его словам) интерпретацию страховой компании и обязал ее выплатить, помимо страховых выплат, компенсацию за моральный ущерб и штрафные проценты.
В другом случае речь шла о 84-летней застрахованной, которая утверждала, что она нуждается в уходе и страдает, среди прочего, недержанием кала и мочи.
Страховая компания утверждала, что застрахованная частично контролирует функции выделения, так как не предоставила страховой компании заключение специалиста по урологии, подтверждающий недержание.
Суд полностью отклонил утверждение страховой компании указав, что вместе с иском на получение пособия по уходу, в соответствии с полисом необходимо предоставить страховой компании оценочный отчет, заполненный лечащим врачом. Условия страхового полиса не требуют предоставления заключения уролога.
Суд также отклонил другое утверждение страховой компании, указав, что если причиной недержания является проблема с передвижением, препятствующая своевременному посещению туалета, то застрахованная считается не контролирующей функции выделения, так как полис не уточняет причины, по которым застрахованный не может контролировать эти функции. В итоге суд обязал страховую компанию выплатить застрахованной страховые выплаты, судебные издержки, процентную надбавку и сумму привязки к индексу цен.
Нечестное поведение страховых компаний и их элементарная несправедливость привлекли внимание Управления рынка капитала, которое выпустило в 2015 году специальный циркуляр по этому вопросу.
В этом циркуляре Управление рынка капитала пояснило, что количественный тест, применяемый страховыми компаниями, то есть разделение основных действий на поддействия, противоречит цели существенного теста, на основе которого определяется право пациента на выплаты пособия по уходу и который предназначен для проверки способности застрахованного выполнять повседневное действие.
Управление рынка капитала привело два примера по этому вопросу: первый касался действия «одеваться и раздеваться», по которому было запрещено делить действие на верхнюю и нижнюю части. Второй пример касался действия «купание», по которому запрещалось делить действие на поддействия, например, на части тела или стороны тела.
Управление рынка капитала завершило свое заключение четким указанием, что при рассмотрении иска по страхованию на случай ухода страховые компании должны применять существенную интерпретацию, то есть они должны проверять, способен ли застрахованный выполнять значительную часть действия самостоятельно, и им запрещено проводить количественный тест, то есть присваивать окончательный балл за действие путем оценки способности застрахованного выполнять каждое из поддействий.
Несмотря на решения судов и циркуляры Управления рынка капитала, нет однозначных определений для ряда терминов, таких как «ежедневные действия» или » умственное истощение, деменция», а также » существенная часть» действия ADL. Следовательно, страховые компании все еще действуют «на авось», пользуясь неопределенностью в интерпретации и своим преимуществом над застрахованными, чтобы попытаться уклониться от выплат.
Поэтому настоятельно рекомендуется обратиться к адвокату, специализирующемуся на страховании на случай ухода, еще до подачи иска на получение пособия по уходу, чтобы обеспечить максимальную реализацию прав застрахованного перед страховой компанией. Эта рекомендация особенно актуальна в случае, если страховая компания отклонила иск, заявив, что застрахованный «не нуждается в уходе».
Адвокат, специализирующийся на страховании на случай ухода, изучит ситуацию, ответ страховой компании и предпримет соответствующие действия. Юридическое сопровождение со стороны адвоката, специализирующегося на исках против страховых компаний, позволит во многих случаях получить страховые выплаты, несмотря на первоначальный отрицательный ответ страховой компании.
