ברשת הכיסוי הביטוחי שמקנים ביטוחי הסיעוד יש לא מעט חורים, כלומר חריגים. מהם החריגים הנפוצים ובאילו נסיבות מנועות חברות הביטוח מלנפנף בהם?
כידוע, לכל כלל יש חריג, ואפילו יותר מאחד. זה נכון גם לגבי ביטוחים סיעודיים. בכל פוליסת סיעוד נמנים מגוון "חריגים" לכיסוי הביטוחי, כלומר נסיבות שבהן לא יחול כיסוי ביטוחי על המבוטח מכוח הפוליסה. בהתקיים נסיבות אלה לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח גם אם מקרה הביטוח עצמו יתקיים, כלומר גם אם יידרדר למצב סיעודי, כפי שמוגדר מצב זה בפוליסה.
מנגנון זה קשור בטבורו לכלל מסוים, שבאופן חריג, דווקא אין לו חריגים: כל חברת ביטוח מעוניינת במקסימום הכנסות ובמינימום הוצאות, והחרגות מהכיסוי הביטוחי הן אמצעי יעיל להגשמת שאיפה זו.
מצד אחד, ביטוחים סיעודיים נמכרים יפה ומניבים פרמיות שוטפות למבטחות גם כשכלולה בהם רשימת חריגים ארוכה. שהרי לרוב המבוטחים משלימים עם החריגים בלית ברירה, או לא מודעים לחריגים כי המבטחת לא טרחה להבליט אותם. מצד שני, כאשר מגיעות לפתחן תביעות סיעוד, המבטחות אינן מהססות לתת לחריגים את מלוא הכבוד שמגיע (או ליתר דיוק לא מגיע) להם לצורך דחיית מבוטחים שהשליכו את יהבם על הביטוח הסיעודי שבידיהם והקפידו לשלם עליו פרמיות כדת וכדין.
הואיל ומדובר בתופעה די נפוצה, בחרנו להציג בסקירה זו חריגים נפוצים בפוליסות סיעוד ולהתייחס לנסיבות שבהן הישענות על חריגים כאלה עשויה להיחשב לפסולה.
כאמור, החריגים בפוליסות הסיעוד נועדו לשלול כיסוי ביטוחי דווקא ממבוטחים סיעודיים, ולכן חומרת מצבו של המבוטח אינה רלוונטית בהקשר זה.
גם כשאין בדל מחלוקת שהמבוטח סיעודי, אם בשל מגבלות תפקוד פיזיות העומדות במבחן ה-ADL ואם בשל "תשישות נפש", גם אז ייתכן שיישלל ממנו כיסוי ביטוחי בשל חריג כלשהו המוזכר בפוליסה.
כך לדוגמה, פסק דין שניתן ב-2021 (תא"ק 34432-12-13) מתייחס לפרשה טרגית ביותר שבמרכזה בחור צעיר שנמצא תלוי ונותר מאז במצב של "צמח" עקב נזק מוחי כבד. בזמנו, צורף הצעיר לביטוח סיעודי קבוצתי שהנפיקה חברת "כלל" לגמלאי ארגון מסוים, שאביו נמנה עליהם, ולכן כשהפך לסיעודי, הגישו הוריו תביעת סיעוד למבטחת זו. עם זאת, כלל דחתה את תביעתם, בנימוק שלפי הפוליסה, מצב סיעודי שנגרם עקב ניסיון התאבדות, כמו במקרה הנדון, מוחרג מהכיסוי הביטוחי. גם כשפנו ההורים לבית המשפט נדחו טענותיהם, ובראשן הטענה כי בנם הפך לסיעודי עקב מעשה פלילי ולא עקב ניסיון התאבדות. השופט ציין אומנם כי המקרה טרגי מאין כמוהו, וכי מובן מאליו שהמשפחה זקוקה לתגמולי הביטוח הסיעודי, אך הדגיש כי מחובת בית המשפט לדון בתיק לפי הראיות והדין ולא לפי רחשי הלב. בהמשך לכך קבע, בהתאם לראיות ולתוכן הפוליסה, כי החריג הנוגע לניסיון התאבדות אכן חל במקרה זה.
למעשה, כפי שמומחש בפרשה הנ"ל, החריגים לכיסוי הביטוחי בפוליסות הסיעוד אינם מתייחסים למאפייני מקרה הביטוח עצמו, אלא להיבטים נלווים, כגון הגורמים שהובילו להיווצרות המצב הסיעודי.
כך למשל, פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי שמשווקות קופות החולים מחריגות מהכיסוי מצבים סיעודיים שאירעו עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה, וכן מצבים סיעודיים שאירעו עקב שירות בכוחות הביטחון ועקב פעולת איבה. כך גם לגבי מצבים סיעודיים שנובעים משימוש בסמים.
פוליסות הסיעוד הפרטיות, מצידן, מכסות בדרך כלל מקרי תאונות דרכים ותאונות עבודה, אך לרוב כן מחריגות מקרים שאירעו עקב פעילות ביטחונית ופעולות איבה או עקב שימוש בסמים.
מנגד, החרגה של מצב סיעודי שנגרם עקב ניסיון התאבדות אינה מופיעה בפוליסות של הקופות, אך קיימת בחלק מהפוליסות הפרטיות או בפוליסות קבוצתיות ארגוניות מימים עברו (על ההבחנה בין סוגי ביטוחים סיעודיים ראו במאמר: ביטוח סיעודי בישראל). ישנן גם פוליסות פרטיות שמחריגות כל מצב סיעודי שאירע עקב "פגיעה עצמית מכוונת" וכן מצבים סיעודיים שאירעו עקב "אי-שפיות".
חריגים נפוצים אחרים מתייחסים למועד התרחשות מקרה הביטוח, כגון אותו סעיף המופיע בפוליסות של הקופות ולעיתים בפוליסות הפרטיות, אשר מחריג מהכיסוי מקרי ביטוח שאירעו "לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח".
לכאורה, נועד סעיף זה להחריג מהכיסוי מקרים שבהם מתגלה בדיעבד שהמבוטח הפך לסיעודי בטרם הצטרף לפוליסה, וכן לשלול כיסוי ביטוחי ממבוטחים שהפכו לסיעודיים לאחר שפג תוקף הפוליסה, גם כאשר שילמו פרמיות כדין.
כמו כן, בפוליסות הקבוצתיות של הקופות וייתכן שגם בפוליסות פרטיות מסוימות, מוחרגים מקרי ביטוחי שאירעו לראשונה "ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח".
חריג זה רלוונטי בעיקר לגבי מבוטחים ילדים ובוגרים שהפכו לסיעודיים עקב מחלה מולדת או בעיה התפתחותית, כגון אוטיזם או שיתוק מוחין. עם זאת, לצורך החלת החריג, אין די בכך שעצם הבעיה הרפואית התגלתה בטרם מלאו למבוטח שלוש שנים, אלא על המבוטחת להוכיח כי המבוטח אכן הפך לסיעודי לפני גיל שלוש.
חשוב להדגיש, עם זאת, כי החריגים שהצגנו כאן אינם בגדר רשימה ממצה של כל החריגים שמופיעים בפוליסות הסיעוד השונות. לכן לפני הצטרפות לפוליסה כזו, מומלץ לבחון היטב אילו חריגים כלולים בה.
סעיף נוסף בפוליסות הסיעוד, מעט שונה באופיו, מחריג מהכיסוי מקרי ביטוח שאירעו "עקב מצב רפואי קודם", כלומר עקב בעיה רפואית שהמבוטח סבל ממנה עוד בטרם הצטרף לפוליסה.
אומנם חריג זה משולב לרוב ברשימת החריגים הכלליים, אך בפועל, תוכן ההחרגה משתנה ממבוטח למבוטח, בהתאם לרקע הרפואי האישי שלו.
למשל, אם מבוטח הפך לסיעודי עקב התקף לב, ייתכן שיישלל ממנו כיסוי ביטוחי כיוון שהיה חולה לב כאשר הצטרף לפוליסה, בעוד שהחרגה כזאת לא תחול על מבוטח שהצטרף לאותה פוליסה, אך אין ברקע הרפואי שלו בעיות לב.
כיצד קובעות המבטחות אילו מצבים רפואיים מהווים עילה להחרגה לגבי כל מבוטח ומבוטח?
אפשרות אחת היא לבחון את נתוניו הרפואיים של המבוטח במסגרת הליך החיתום, כלומר בעת שהמבטחת שוקלת אם ובאילו תנאים לצרפו לפוליסה, ואז לציין מראש בפוליסה אילו "מצבים רפואיים קודמים" רלוונטיים לאותו מבוטח. לצורך כך אמורה המבטחת להסתמך על המידע שמוסר לה המבוטח בשאלון רפואי או ב"הצהרת בריאות" שהוא ממלא, וכן על תיקו הרפואי האישי. כמו כן, עשויה המבטחת לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית פיזית במהלך החיתום.
לצד זה, ובכפוף למגבלות מסוימות (ראו בהמשך), קיימת אפשרות לטעון בדיעבד להחרגה בשל מצב רפואי קודם, כלומר בשל מצב שלא צוין מראש בפוליסה. זאת אם דבר קיומו של מצב זה התגלה למבטחת בשלב מאוחר יותר, אחרי החתימה על הפוליסה.
למעשה, החרגה מטעמי "מצב רפואי קודם" נפוצה בביטוחי בריאות באופן כללי. עם זאת, אין ספק שהיא מככבת בעולם הביטוח הסיעודי ומשמשת מבטחות בתדירות גבוהה מאוד לצורך דחיית תביעות סיעוד.
אין זה מפתיע, כמובן. כאשר מבוטח סובל מבעיה רפואית שעלולה להוביל למצב סיעודי, בהחלט קיים סיכון מוגבר שתחול החמרה במצבו הכללי עקב בעיה זו, ושיהפוך לסיעודי בעטייה, וודאי ככל שגילו מתקדם יותר.
באותה נשימה, ברור שלמבטחות יש אינטרס מובהק לקשור את מצבו הסיעודי של המבוטח ל"מצב רפואי קודם", ולהציג זאת כעילה לשלילת כיסוי ביטוחי, ויש יסוד להניח שהן יפעלו כך גם כשזה לא מוצדק עובדתית או משפטית.
כמו כן, במקרים רבים קשה להתחקות אחר הגורם המדויק שהוביל למצב הסיעודי. זה בהחלט משחק לידי מבטחות המבקשות להציג את מקרה הביטוח כתולדה של "מצב רפואי קודם".
בדיוק מטעמים אלו חוקקו בשנת 2004 תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם) אשר מגבילות את טווח הפעולה העומד לרשות המבטחות בהקשר זה מול מבוטחים סיעודיים ומבוטחים נוספים.
ראשית, לפי התקנות, רק החרגה בשל מצב רפואי קודם שצוינה מראש בפוליסה לגבי מבוטח מסוים, תוכל לשמש את המבטחת למשך כל תקופה שתגדיר מראש.
לעומת זאת, טענה להחרגה שלא צוינה מראש תהיה תקפה רק במשך השנה הראשונה של תקופת הביטוח, אם המבוטח היה בן פחות מ-65 בתחילת תקופת זו, ורק במשך מחצית השנה הראשונה של תקופת הביטוח, כשמדובר במבוטח בן 65 ומעלה.
שנית, קובעות התקנות, אם המבוטח הודיע למבטחת מראש על "מצב רפואי קודם", והיא לא קבעה בפוליסה החרגה בהתאם, היא לא תוכל לטעון להחרגה כזו בדיעבד.
כמו כן, וכפי שיפורט בהמשך הכתבה, גם בית המשפט אמר את דברו והתייחס בפסיקתו לנסיבות שבהן מבטחות מנועות מלהסתמך על "מצב רפואי קודם" כעילת החרגה.
גם אם מבטחת נתלית באחד מחריגי הפוליסה כעילה לדחיית מבוטח, ייתכן שאין לכך הצדקה עובדתית או משפטית, ושיש מקום לחלוק על עמדתה.
לדוגמה, כשפוליסה מתירה החרגת מצבים סיעודיים שנגרמו בשל "אי-שפיות", עולה השאלה כיצד יש לפרש מונח זה ובאילו נסיבות רשאית מבטחת ליישם החרגה כזו. השאלה עשויה להתעורר, בין השאר, לגבי מבוטחים שהפכו לסיעודיים ונזקקים להשגחה צמודה בשל עצם מצבם הנפשי או הקוגניטיבי המעורער.
מצד אחד, נסיבות כאלה עשויות לענות על ההגדרה של "תשישות נפש", המוצגת כמקרה ביטוח תקף בפוליסות הסיעוד. מצד שני, מבטחות עשויה להתנער ממבוטחים תשושי נפש, תוך היאחזות בחריג "אי-שפיות", בטענה שהפכו לסיעודיים עקב אי-שפיות. ואולם, נראה שראוי לטעון לפסלות מהלך כזה, שכן יש בכך סתירה חזיתית להגדרת מקרה הביטוח בפוליסות הסיעוד ולתכליתה שביסודה.
נוסף לכך, יש מקום לערער על עמדת המבטחת במישור העובדתי, אם אין בידיה ראיות הולמות להוכחת הנסיבות הרלוונטיות להחרגה או כשהראיות סותרות את טענתה.
כך לדוגמה, במקרה שנדון בבית משפט השלום בירושלים (תא (י-ם) 2349/05), טענה חברת הביטוח "דקלה" כי מבוטחת סיעודית שהצטרפה לפוליסה שלה כבר הייתה סיעודית בעת ההצטרפות, ואולם הטענה נפסלה על סמך חומר הראיות. השופט קבע כי אומנם כשנתיים לפני שהצטרפה לפוליסה סבלה המבוטחת ממחלת ריאות ומקשיי תפקוד קלים, אך בעת ההצטרפות כבר לא סבלה משום מגבלה תפקודית. לנוכח זאת פסל גם את טענות המבטחת במישור המשפטי בדבר בטלות הכיסוי הביטוחי של המבוטחת והטיל עליה לשלם תגמולי ביטוח וריבית עונשית מיוחדת.
מעבר לכך, לפי הפסיקה, מנועה מבטחת מלהישען על חריגים שלא הובאו לידיעת המבוטח באופן ברור ובולט מספיק, וכן מלטעון בדיעבד להחרגה בשל "מצב רפואי קודם", אם היה באפשרותה לדעת על המצב הרפואי הנטען לפני שנחתמה הפוליסה.
במקרה אחר (תא (ת"א) 25526/04) טענה חברת הביטוח "מגדל" לבטלות הכיסוי הביטוחי של מבוטח סיעודי, בנימוק שהסתיר ממנה כי הוא סובל משלל בעיות רפואיות, ובהן נכות חמורה, ובכך הפר את חובת הגילוי שלו כלפיה. עוד טענה כי כבר בעת הצטרפותו לפוליסה היה המבוטח סיעודי וכי מצבו הסיעודי נובע מהחמרה של מצב רפואי קודם. עם זאת, בעקבות תביעה שהגיש המבוטח, פסק בית המשפט כי המבטחת מנועה מלהיאחז במצבו הרפואי הקודם כעילה לדחיית תביעתו, שכן סוכנת ביטוח מטעם המבטחת פגשה את המבוטח בטרם צורף לפוליסה וידעה או הייתה יכולה לדעת כבר אז כי הוא נעזר בקביים וסובל מנכות אורטופדית קשה, שניכרה עליו בבירור.
במקרים נוספים, מצא בית המשפט פסול בכך שמבטחות ביצעו חיתום בדיעבד וטרחו לברר את ההיסטוריה הרפואית של המבוטחים לאשורה רק לאחר צירופם לפוליסה ולרוב רק לאחר שהגישו תביעת סיעוד. לדוגמה, במקרה מסוים (תא (ת"א) 47015/01) נפסק כי מבטחת פעלה ברשלנות ובחוסר תום לב כלפי מבוטחת סיעודית קשישה, כיוון שלא בחנה את תיקה הרפואי לפני שמכרה לה ביטוח סיעודי, ורק שלחה לה בדואר שאלון רפואי שהמבוטחת מילאה מבלי שהוסברה לה משמעותו וחשיבותו. לפיכך נדחתה טענת המבטחת כי המבוטחת מסרה לה מידע רפואי כוזב וכי הכיסוי הביטוחי בטל בשל כך.
