Почему страховые компании отклоняют так много исков на получение пособия по уходу?

Сфера страхования на случай длительного ухода характеризуется высоким уровнем отклонения исков. В этой области страховые компании отклоняют каждый третий иск. Для примера, в области страхования автомобилей отклоняется только каждый девятый. 

Список отговорок страховых компаний довольно разнообразен. Он включает в себя претензии страховой компании по поводу сокрытия застрахованным своей медицинской истории, вручении уведомления с опозданием, утверждение, что застрахованный вообще не нуждается в уходе, и многое другое.

Страхование на случай длительного ухода актуально для многих израильтян, и выплата страховых взносов по нему обеспечивает очень хороший доход израильским страховым компаниям. 

Данные Управления рынка капитала, страхования и сбережений показывают, что по состоянию на 2016 год выплаты по страховым полисам в области длительного ухода составляли всего 30,8% от суммы премий, выплаченных страховым компаниям. Другими словами, за каждый шекель, выплаченный страховым компаниям в качестве премии за страхование на случай длительного ухода, они заплатили застрахованным всего около 30 агорот, а остальные 70 агорот ушли в карман страховых компаний. 

Следует также помнить, что сфера страхования на случай длительного ухода характеризуется очень длительным периодом, на протяжении которого страховые компании получают в свой карман немалый доход. Обычно речь идет о десятилетиях страховых выплат.

Однако дойная корова, которую десятилетиями доили  страховые компании (речь идет об общих доходах около 3,5 миллиардов шекелей в год!) стала в последние годы менее прибыльной. Это происходит из-за «волны старения».

Увеличение продолжительности жизни и технологический прогресс привели к быстрому увеличению числа людей, нуждающихся в постоянном уходе, а также увеличению периода выплат пособий. 

Так, по прогнозам Центрального бюро статистики, к 2035 году ожидается, что доля людей в Израиле в возрасте 65 лет и старше составит 14,6% от общего числа жителей Израиля (и составит около 1,6 млн человек). Такое увеличение будет сопровождаться увеличением числа нуждающихся в постоянном уходе (которое уже сегодня составляет около 200 тысяч) и тем самым увеличит выплаты пособий страховыми компаниями.

Поэтому неудивительно, что страховые компании делают все возможное, чтобы снизить выплаты по страхованию на случай длительного ухода, используя в том числе различные отговорки в качестве оправдания отказа в удовлетворении иска на получение пособия по уходу, причем следует заметить, что их отговорки не всегда обоснованы.

Оценка компаний пенсионного страхования

Раз в год Управление рынка капитала, страхования и сбережений, которое также контролирует страховые компании, публикует данные о качестве услуг, предоставляемых страховыми компаниями. В сфере страхования на случай потребности в постоянном уходе проверка индекса услуг за 2021 год показывает ситуацию далекую от удовлетворительной.

Так, в случае застрахованных в коллективном страховом полисе по уходу, в среднем один из трех исков на получение пособия по уходу был отклонен различными страховыми компаниями. Тогда как у застрахованных, которые приобрели страховой полис в частном порядке, в среднем был отклонен один из четырех исков. 

Это очень высокий процент отказов, по сравнению с другими отраслями страхования. Тогда как случаи отказов по искам в области обязательного автострахования или страхования путешествий за границу составляют всего один из девяти.

При этом даже в тех случаях, когда иск был удовлетворен, в одном из четырех страховых случаев срок оформления пособия составлял более 60 дней (это особенно важный показатель для застрахованного, находящегося в положении, в котором ему требуется уход, и у него нет постоянного источника дохода). 

При проверке качества обработки исков (обслуживание клиентов, жалобы общественности и время ответа по телефону) страховые компании в сфере страхования на случай длительного ухода получили довольно умеренные оценки (74–78%).

Таким образом, не сложно заметить, что качество услуг в сфере страхования на случай длительного ухода, когда застрахованный находятся в сложной физической и/или психологической жизненной ситуации, нуждается в значительном улучшении.

Страховым компаниям очень выгодно отклонять иски по получению пособия на случай длительного ухода.

Страховым компаниям крайне выгодно отклонить иск на получение пособия по уходу. Ведь речь идет об очень больших суммах, которые страховая компания должна выплачивать на протяжении длительного периода.  

По разным оценкам, ежемесячная стоимость пособия по уходу для пациента, находящегося дома, составляет от 7 000 шекелей до 10 000 шекелей, а для человека, госпитализированного в лечебном учреждении стоимость, варьируется от 13 000 до 20 000 шекелей в месяц. 

Это стало особенно актуально, из-за увеличения продолжительности жизни в Израиле (которая составляет 82 года для мужчин и 84 года для женщин), ведь страховые компании обязаны выплачивать пособия в течении гораздо более длительного периода чем тот, который предполагался при оформлении страхового полиса.

На фоне уменьшения рентабельности страхования, вызванного повышением продолжительности жизни, большинство страховых компаний приняли решение прекратить продажу полисов страхования на случай длительного ухода начиная с 10/2019 (страховой полис, приобретенный до этой даты, продолжает действовать до тех пор, пока он не будет аннулирован застрахованным).

Каковы распространенные причины отклонения иска по уходу со стороны страховых компаний?

Страховые компании отклоняют претензии по полисам страхования на случай длительного ухода, аргументируя это с помощью многочисленных и разнообразных доводов. Среди частых причин отказа в выплате пособия можно выделить следующие:

1. Застрахованный не находится в состоянии, требующем постоянного ухода в соответствии с определением в страховом полисе — основным аргументом страховых компаний для отклонения претензии по уходу является то, что застрахованный не соответствует условиям, указанным в страховом полисе для определения «состояния требующего постоянного ухода». Соответствие данному критерию обычно определяется на медицинском осмотре, проводимом представителем страховой компании и в ходе которого проверяется, требует ли состояние застрахованного постоянного ухода. То есть страдает ли он от психического истощения или способен ли он самостоятельно выполнить по крайней мере три повседневных действия по тесту ADL (одевание, купание, переход из положения лежа в положение сидя и из положения сидя в положение стоя, прием пищи, передвижение и контроль над выделениями).

2. Застрахованный нарушил обязанность передачи страховой компании полной медицинской информации – при приобретении страхового полиса на случай длительного ухода, застрахованный должен дать полные и честные ответы относительно состояния своего здоровья. Если страховая компания обнаружит, что ответы застрахованного не были полными и честными, она может уменьшить выплаты по страховому полису на случай длительного ухода или вовсе отклонить его иск.
3. Застрахованный нуждался в уходе еще до покупки страхового полиса — во многих случаях страховые компании пытаются избежать выплаты пособий на том основании, что страховой случай, приведший к тому, что пациент стал нуждаться в уходе, произошел еще до покупки страхового полиса.
4. Застрахованный подал иск с опозданием, в результате чего срок давности по его иску истек — по общим правилам, действующим в этой сфере страхования, право на получение страховой выплаты сохраняется в течение трех лет с даты страхового случая, определенного в полисе (т. е. с момента, когда застрахованный стал нуждаться в уходе). Срок исковой давности для страховых полисов по уходу, которые были проданы или обновлены начиная с 26.11.2020 года и далее, составляет пять лет. Хотя, пока застрахованный считается нуждающимся в уходе, он может получать пособие ретро активно, но только в течение трех или пяти лет.
5. Конкретный страховой случай описан в исключених из полиса – в значительной части страховых полисов есть исключения, при наличии которых страховые компании освобождаются от выплаты пособия. Бремя доказательства, что конкретный страховой случай подпадает под описание случаев, описанных в исключениях страхового полиса, лежит на страховых компаниях.

Следует отметить, что страховые компании не имеют права предъявлять дополнительные претензии в дополнение к тем, которые они указали в письме об отклонении иска. Мы подробно опишем этот вопрос в другой статье, в рамках данной статьи мы лишь хотим пояснить, что вышеупомянутый запрет берет свое начало в циркуляре контролера рынка страхования от 16.11.1998 года и последовавшем за ним постановлении Верховного суда. (дело Ассулин) 

Если страховая компания отклонила ваш иск, рекомендуется проконсультироваться с адвокатом, специалистом в данной сфере. Ни в коем случае не рекомендуется повторно обращаться в страховую компанию, так как такое обращение может привести к расширению спектра претензий со стороны страховой компании.

Что делать с претензиями страховых компаний, указанными в письме об отклонении иска?

В случае отклонения иска страховой компанией не следует воспринимать это как истину в последней инстанции и опускать руки, следует помнить, что во многих случаях речь идет о методах страховых компаний, которые используются для изнурения, застрахованного в надежде, что он не будет отстаивать свои права. В случае если страховая компания отклонила ваш иск, не стоит отчаивайтся, рекомендуется обратиться к адвокату, имеющему опыт работы с исками подобного рода, который умеет чутко и профессионально разбираться с различными причинами отклонения исков в зале суда и за его пределами. Во многих случаях помощь опытного адвоката может привести к отмене решения страховой компании и в конечном итоге к получению выплат.