Потребность в уходе возникает у примерно четверти если не трети населения Израиля к моменту пенсионного возраста, а иногда и в более ранний период как результат заболеваний или несчастных случаев. Из-за этого миллионы граждан предпочитают приобрести страхование на случай потребности в долгосрочном сестринском уходе.
Человек считается нуждающимся в уходе, если он из-за состояния здоровья и функционирования не способен самостоятельно выполнять некоторые повседневные действия, такие как вставать и ложиться, одеваться и раздеваться, купаться, есть и пить, контролировать испражнения и передвигаться, и требует функциональной, умственной или социальной помощи, или присмотра. Человек также может считаться нуждающимся в уходе, если он способен выполнить эти функциональные действия, но из-за ухудшения когнитивных функций, таких как память, ориентирование во времени и пространстве, способность формировать суждение, ему требуется поддержка. Примерами таких пациентов являются люди, страдающие от болезни Альцгеймера или деменции.
По данным Управления рынка капитала, в апреле 2017 года в Израиле было около 166 000 получателей пособий по долгосрочному сестринскому уходу. Из них около 50% считались «значительно зависимыми» (примерно 82 000 человек), около 18% — «зависимыми в крайней степени» (примерно 30 000 человек) и около 32% — «абсолютно зависимыми» (примерно 54 000 человек).
По состоянию на декабрь 2022 года, согласно данным, опубликованным Институтом национального страхования, около 300 000 пожилых людей получают пособия по сестринскому уходу различной степени.
Поддержка пациентов, требующих сестринского ухода в Израиле, осуществляется по двум направлениям: через социальное страхование от государства и через классическое страхование, приобретаемое у страховых компаний.
Государственное социальное страхование предоставляет субсидии на количество часов ухода со стороны лица, осуществляющего уход за пациентом по месту жительства. Количество часов определяется на основе тестирования функциональных способностей. Часы ухода могут быть также конвертированы в денежные выплаты, но не в полном объеме, за исключением базовой степени зависимости. Пациенты могут также использовать часы ухода для получения различных услуг, таких как посещение центров помощи престарелым, получение средств личной гигиены, услуги прачечной и даже установка кнопки экстренного вызова. Также Минздрав участвует в финансировании госпитализации в учреждениях сестринского ухода при условии проверки финансового состояния пациента и его семьи.
Кроме того, больничные кассы предоставляют дополнительное страхование на случай длительного ухода для застрахованных лиц. Речь идет о единой страховке для всех членов кассы. Следует отметить, что страхование на случай длительного ухода является платным и не предоставляется автоматически при получении членства в больничной кассе. Так как мы говорим о относительно ограниченном покрытии, страховые полисы долгосрочного сестринского ухода нередко приобретаются частным образом непосредственно у страховых компаний или через страховых агентов. Однако в последние годы страховые компании ограничивают предложения по частному страхованию на случай длительного ухода, и его приобретение становится практически невозможным.
Помощь, предоставляемая государством и больничными кассами в области длительного сестринского ухода, оказывается недостаточной во многих случаях. Во-первых, поддержка со стороны государства ограничена и не покрывает все расходы на уход, которые часто составляют тысячи шекелей в месяц. Во-вторых, не все пациенты могут получить поддержку из-за проверки доходов, которую проводит государство. Также строгим проверкам подвергаются члены семьи пациента, обращающиеся за помощью в покрытии расходов на уход. В-третьих, страховое покрытие через фонды медицинского страхования ограничено сроком в 5 лет, а размер возмещения зависит, в том числе, от возраста застрахованного на момент приобретения страхования на случай потребности в уходе. В результате пациенты и их семьи вынуждены сталкиваться с крайне сложным выбором между дополнительными многотысячными ежемесячными выплатами и опасностью не получить адекватный уход.
Как уже упоминалось, во многих случаях помощь, предлагаемая государством, когда человек нуждается в долгосрочном сестринском уходе, оказывается недостаточной. В связи с этим, миллионы людей в Израиле решают дополнить свою страховку на случай потребности в долгосрочном уходе с помощью частного полиса.
Такой подход к страхованию на случай длительного ухода, будь то коллективное страхование для членов больничных касс или частное страхование, представляется идеальным решением. За относительно небольшую сумму, которая увеличивается с возрастом, человек приобретает душевное спокойствие, зная, что в случае потребности в долгосрочном сестринском уходе, ему не придется нести финансовое бремя в одиночку или быть обузой для своей семьи. Однако на практике, во многих случаях, даже при выплате значительной суммы денег страховой компании на протяжении многих лет, последняя отклоняет претензии по получению компенсаций. Основной проблемой является то, что страховые компании не всегда признают статус застрахованного лица как нуждающегося в долгосрочном сестринском уходе.
К примеру, в период с 2012 по 2015 годы более трети заявлений о получении выплат по частному страхованию и около четверти заявлений о получении выплат по групповому страхованию долгосрочного сестринского ухода были отклонены различными страховыми компаниями. Высокий уровень отказов привел к тому, что в 2018 году Управление рынка капитала начало ежеквартально проверять репрезентативные заявления о получении пособий по уходу, которые были отклонены страховыми компаниями. В 2020 году Управление рынка капитала даже приказало страховым компаниям передать ему все дела, в которых заявление о получении пособий по уходу было отклонено, даже несмотря на то, что Институт национального страхования постановил, что застрахованное лицо имеет право на долгосрочный сестринский уход. Следует отметить, что уровень удовлетворенности услугами, предоставляемыми страховыми компаниями в области страхования на случай потребности в уходе, крайне низок и в период с 2006 по 2015 годы количество обращений за помощью в Управление рынка капитала увеличилась более чем в четыре раза.
Индустрия страхования длительного сестринского ухода представляет собой сложную область, в которой требования к подаче заявления о получении выплат принципиально отличаются от других областей страхования. Кроме того, некоторые претенденты на пособие по уходу живут в сложной ситуации, что может сказаться на их способности и способности их семей управлять трудоемкой процедурой противостояния со страховыми компаниями.
На практике страховые компании часто прибегают к методу «счастливчика», отклоняя даже обоснованные заявления о компенсации по уходу, и поэтому многие застрахованные заранее отказываются от подачи заявлений и даже отказываются от своих законных прав, что является печальным исходом. Важно знать, что срок исковой давности для подачи иска о выплате пособий по долгосрочному сестринскому уходу в суд является крайне коротким и составляет от трех до пяти лет, в зависимости от даты приобретения покрытия, в отличие от семи лет, принятых в гражданском праве.
Причина большого количества отказов в удовлетворении заявлений о выплатах по долгосрочному уходу заключается, в том числе, в расплывчатой формулировке квалифицирующих условий, или критериев страхового случая, указанных в полисе. Подобное определение, включающее большое количество переменных, приводит к искаженному толкованию условий полиса и на практике может стать причиной отказа в выплате пособий. Тем не менее, 97% исков, поданных в суд против страховых компаний в период с 2013 по 2016 годы, были приняты или завершились компромиссом (5% были удовлетворены, а 92% закончились компромиссом).
Конечно, причины отказов многочисленны и разнообразны, и мы, безусловно, рассмотрим их подробнее в других статьях, но важно знать, что, если страховая компания отклонила ваше заявление о компенсации по долгосрочному сестринскому уходу, вам следует обратиться к опытному юристу, специализирующемуся в этой области страхования. Такой юрист хорошо знаком с прецедентным правом и законодательством по этому вопросу, а также с соответствующими руководящими принципами Управления рынка капитала, и, таким образом, возможность получения страховых пособий по уходу даже после первоначального отказа со стороны страховой компании, существенно увеличивается.
