ביטוח סיעודי נועד לספק הגנה פיננסית ותמיכה לאנשים המצויים במצב סיעודי, המוגדר כקושי בפעולות היום יום או קושי קוגניטיבי המצריך השגחה.
בישראל, כמו במדינות רבות אחרות, לחברות הביטוח הסיעודי תפקיד מכריע במתן קצבאות סיעוד למבוטחים. עם זאת, מחלוקות ותביעות נגד חברות ביטוח סיעוד בישראל הפכו לנושא לדאגה, כאשר מבוטחים רבים מתמודדים עם אתגרים בהשגת התגמולים המגיעים להם. ישנן שאלות רבות הרלבנטיות לתביעות סיעוד, בעיקר כאלו הנוגעות לקביעת הזכאות לגמלת סיעוד, וכן לסיבות העיקריות לדחיית הפיצויים.
תהליך קביעת הזכאות לגמלת סיעוד בישראל כרוך בהערכה של מצבו הבריאותי הגופני והקוגניטיבי של המבוטח. קריטריונים אלה מתייחסים למגבלות בפעילויות חיי היום יום (תפקודי ADL) כגון רחצה, הלבשה, אכילה, מעברים, ניידות ושליטה על סוגרים. ליקויים קוגניטיביים, כגון דמנציה או מחלת אלצהיימר, מהווים לכשעצמם בסיס מקביל לזכאות לתגמולי סיעוד (אבחנה של "תשישות נפש").
חברות הביטוח בישראל עשויות להשתמש בשיטות שונות כדי להעריך את זכאותו של המבוטח, לרבות תיעוד רפואי, בדיקות גופניות, הערכות תפקוד והערכות של אנשי מקצוע בתחום הבריאות. תהליך ההערכה עשוי לכלול סקירת ההיסטוריה הרפואית של המבוטח, ביצוע בדיקה גופנית והערכת יכולתו של המבוטח לבצע את תפקודי היום יום לרבות בחינת יכולתו הקוגניטיבית. חברת הביטוח תבחן במתן עמדתה גם את תנאי הפוליסה הספציפיים (כגון חריגים ספציפיים שיש למבוטח), ואת זכאותה לטעון טיעונים משפטיים שונים לדחיית הזכאות.
למרות עמידה בקריטריונים לזכאות, מבוטחים עלולים עדיין לעמוד בפני דחיית הזכאות לתגמולי סיעוד מצד חברות הביטוח. על פי נתונים המפורסמים על ידי הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (המפקח על הביטוח), כאחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית. מדובר בנתון עגום ומקומם.
חשוב להבין, ניתן להתמודד עם דחייה מצד חברת הביטוח ואסור לקבלה כגזרת גורל. תחת תחום עיסוק זה באתר, בכוונתנו להעניק לכם מידע וכלים מעשיים בהתמודדות עם חברות ביטוח הסיעוד, בעזרת מאמרים מקצועיים וכמובן מענה לשאלותיכם. כך, תוכלו למצוא בקטגוריה זו באתר, בין השאר מאמרים וטיפים בנושא הגשת תביעת סיעוד, נימוקים נפוצים לדחייה של תביעות, זכאות לתביעה רטרואקטיבית גם כאשר המבוטח כבר נפטר, מידע רב אודות תקופת ההתיישנות ועוד.
אך כבר עתה, נבקש להסביר את תשומת ליבכם לכמה מהסיבות העיקריות לשלילת תגמולים, ואנו ממליצים לכם לעקוב אחר התכנים המפורסמים על ידנו מעת לעת:
ככל וחברת הביטוח דוחה את זכאות המבוטח, הינה מחויבת לאפשר למבוטח לערער על החלטה. בנקודה זו חשוב לדעת, כי הגשת ערעור מאפשרת לחברת הביטוח בפועל להרחיב את חזית טענותיה בדחיית הזכאות. לכן, מבחינה משפטית, בעת שחברת הביטוח דחתה את זכאות המבוטח, לא יהא זה נכון להגיש ערעור (אלא אם מדובר בדבר מה ברור ו/או בטעות של חברת הביטוח), ונכון יותר יהיה לפעול להגשת תביעה לבית המשפט באמצעות ייצוג משפטי מקצועי.
בכל מקרה שבו אינכם בטוחים בנושא הזכאות ו/או באפשרות להתמודד עם החלטת חברת הביטוח, אל תהססו לפנות אלינו ואנו נסייע ככל הניתן.
