מבוטחים בביטוח סיעודי המגישים תביעה לחברת הביטוח נאלצים להתמודד מול הליך בירוקרטי מורכב הכולל, בין היתר, ניירת מכבידה ובלתי בהירה. על כן, ובאופן לא מפתיע, כבר עם הגשת התביעה מבוטחים רבים מבצעים טעויות אשר עולות להן בהמשך בזמן, מאמץ ועוגמת נפש.
"סוף מעשה במחשבה תחילה" נכתב בתפילת קבלת השבת והדבר נכון במיוחד בעת הגשת תביעה לחברת הביטוח הסיעודי. למרות המצג המזמין באתרי חברות הביטוח במרשתת, מילוי נכון של טופסי התביעה וצירוף המסמכים הרלוונטיים אינו הליך פשוט כלל ועיקר. במיוחד כאשר כמעט כל טעות, אפילו בשלב מוקדם זה, עלולה לעלות בעיכוב קבלת התביעה לתגמולי ביטוח סיעודי ואף לדחייתה. על מנת להימנע משגיאות נפוצות וכואבות, ריכזנו עבורכם מידע על הליך הגשת התביעה לביטוח הסיעודי ומספר עצות מועילות. תזכרו: ידע=כוח.
תחילה, טרם מילוי טפסי התביעה והגשתם, חשוב לוודא כי התיק בשל ומוכן להגשה. בהקשר זה, נדגיש כי התיעוד הרפואי הינו הכלי המרכזי שלכם במאבק למימוש הזכויות, ולכן כדאי להיערך בצורה יסודות וטובה עם התיעוד המתאים. ביחס לכך, מומלץ לפעול לאיסוף מלוא הרשומות הרפואיות הרלבנטיות (דהיינו אלו המלמדות על המצב הסיעודי), לתקופה רטרואקטיבית בת 3 שנים לפחות. לאחר קבלת התיעוד, מומלץ לסדרו לפי סדר כרונולוגי ולהשאיר מסמכים רפואיים התומכים ומאששים את המצב הסיעודי. בהמשך, מומלץ לערוך רישום "פרוטוקול" של הנקודות החשובות בתהליך ההתדרדרות הרפואית, על גבי ציר זמן, הכולל התייחסות לתלונות הרפואיות, האבחונים והמגבלות, וכן כל פרט מידע חשוב אחר. פרוטוקול זה יסייע לכם רבות בהמשך, בעיקר במעמד הבדיקה הרפואית מצד חברת הביטוח, במסגרתה תוכלו להגישו בצירוף מלוא המסמכים הרפואיים ולעמוד על קבלת התייחסות לדברים שנכתבו מצד הרופא הבודק.
בשלב הבא, לשם קבלת תגמולי ביטוח סיעודי, על המבוטח להגיש טפסי תביעה לחברת הביטוח. מומלץ לעשות כן בסמוך ככל הניתן לאחר קרות מקרה ביטוח. ללא הגשת טפסי התביעה, חברת הביטוח אינה יכולה להתחיל בבירור החבות ע"פ הפוליסה. לצורך זאת, נדרש המבוטח למלא את טופסי התביעה הייעודים המצויים באתר האינטרנט של חברת הביטוח. טפסי התביעה כוללים, בין היתר, פרטים אישיים, דרכי יצירת קשר, מינוי איש קשר (במקרה הצורך), פרטי חשבון בנק, פירוט היסטוריה רפואית ופרטי האירוע בגינו מוגשת התביעה. לרוב, ניתן למלא טפסי תביעה דיגיטליים או להוריד את הטופס, להדפיסו ולמלא בכתב במקומות הנדרשים.
יש לצרף אל טפסי התביעה צילום תעודת זהות וכן את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כתב ויתור על סודיות רפואית, מענה על שאלון הערכה המפרט את מצבו התפקודי / קוגניטיבי של המבוטח וכן צילום המחאה מבוטלת או אישור ניהול חשבון בנק ע"י המבוטח. במקרים המתאימים יש לצרף מסמכים נוספים כגון אישור על העסקת עובד זר (אם קיים), העתק נאמן למקור של צו קיום צוואה / ירושה (אם המבוטח נפטר) ובמקרה של שהייה בדיור מוגן / מוסד סיעודי / בית אבות גם קבלות וחשבוניות. לאחר הגשת הטפסים, מומלץ ליצור קשר עם המבטחת ולוודא כי נציגיה קיבלו את מלוא הדרוש. יודגש: יש להגיש את התביעה באופן מלא, מדויק ובהתאם לדרישות המבטחת. עם זאת, רצוי לא לצרף לטפסי התביעה מסמכים אשר לא התבקשו על-ידי המבטחת או לספק אינפורמציה לא הכרחית. כמו כן יש לזכור כי המסמכים הרפואיים אותם יש להגיש לחברת הביטוח על מנת להוכיח מצב סיעודי, אינם דווקא רשימת המחלות של המבוטח אלא כאלו הקשורים לקושי של המבוטח בביצוע הפעולות היומיומיות הפשוטות (כגון לבוש, רחיצה, אכילה ועוד) או בצורך בהשגחה על רקע ירידה קוגניטיבית.
בהתאם להוראות הדין, והנחיות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון (עליה יורחב בהמשך), חברת הביטוח מחויבת במסירת תשובתה לתביעה לכל המאוחר בתוך 30 ימים מקבלת מלוא המידע הדרוש לה לבירור חבותה בפוליסה. לכן, כל חוסר בהמצאת הטפסים או המסמכים עלול לעכב את קבלת הפיצוי.
כיום, ניתן להגיש תביעת סיעוד באופן מקוון, באמצעות הפקס או באמצעות הדואר "הרגיל" (פרטי הקשר של חברות הביטוח מצויים באתרי המרשתת שלהן). כמו כן חברות הביטוח מאפשרות למבוטח לבחור את אופן משלוח ההודעות בדבר מהלך בירור התביעה ובכללם דואר ודואר אלקטרוני. יצוין, כי בהתאם להנחיות רשות שוק ההון, מבוטח שהוא אזרח ותיק יכול להגיש תביעה בעל פה, באופן שמילוי טופס הגשת התביעה יבוצע על ידי נציג מטעם המבטחת – בהתאם לפרטים שמסר בעל פה האזרח הוותיק.
חשוב גם להכיר את "מלכוד 22" בו מצויים המבוטחים תשושי הנפש; בהתאם לפוליסות הביטוח, "תשישות נפש" כוללת בתוכה דרישה להוכחת "ליקויי בתובנה ובשיפוט" מצד המבוטח. לכן, מבוטח שחותם בעצמנו על טופס התביעה, חזקה שהבין על מה שחתם. רק במקרים חריגים ויוצאי דופן ניתן לבטל חזקה זו על פי הלכות בית המשפט העליון. משכך, הלכה למעשה החתימה על טפסי התביעה יכולה לשמש ראיה כנגדו. הפתרון הוא הגשת התביעה לחברות הביטוח באמצעות מיופה כוח (ניתן למנות מספר מיופי כוח שכל אחד עוסק בעניינים שונים של המבוטח), אפוטרופוס או אף "אפוטרופוס למעשה" (מדובר באפוטרופוס שנטל על עצמו לטפל בענייניו של אדם אחר, למרות שלא מונה לכך באופן רשמי. עם זאת, חובותיו ואחריותו הינם כשל אפוטרופוס שמונה באופן רשמי).
אכן, הפוליסה מכילה מונחים משפטיים, ביטוחים ורפואיים מסורבלים המקשים על הבנתה. עם זאת, טרם הגשת טפסי התביעה, חשוב לעיין היטב בתנאי הפוליסה שברשותכם, על כל נספחיה, ולהבין מהן הדרישות לקבלת תגמולי הביטוח ואת עולם המושגים של הביטוח הסיעודי (למשל "מצב סיעודי מזכה"). יש לזכור כי במקרים רבים הגדרת מצב "סיעודי" של אדם מהיישוב שונה לחלוטין מההגדרה בפוליסה. על כן, מומלץ לקרוא את פוליסת הביטוח הסיעודי לפרטיה על מנת להבין כיצד מגדירה הפוליסה מיהו אדם סיעודי.
אם המבוטח אינו מוצא את הפוליסה, מומלץ לפעול לאיסופה על ידי פניה ישירה אל חברת הביטוח ולבקש עותק. כיום, ניתן אף לקבל העתק מהפוליסה באזור האישי באתר חברת הביטוח. במידה והמבוטח אינו יודע האם קיימת פוליסה או את זהות חברת הביטוח המבטחת, מומלץ לעבור על פרטי העובר ושב, כרטיס החיוב, תלושי השכר ותלושי הפנסיה שכן קיומה של פוליסה כרוך בתשלום דמי ביטוח. ניתן אף לבדוק קיומה של פוליסה ותנאיה באתר הממשלתי החינמי "הר הביטוח", המאגד מידע ביטוחי עבור כלל המבוטחים.
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון הינה רגולטור ("מאסדר") פיננסי עצמאי בישראל, המפקח על גופים פיננסים חוץ בנקאיים, ובהם חברות ביטוח, קרנות פנסיה, גמל והשתלמות. משכך, אחדים מתפקידה החשובים ביותר של הרשות הינם הגנה ושמירה על ענייניהם של מבוטחים וכן קידום התחרות בשוק הביטוח. בהמשך לכך, הרשות אמונה על הטיפול בפניות הציבור בענפי הביטוח, כגון ביטוח סיעוד ואף מוציאה חוזרים במסגרתם היא קובעת כללים מחייבים להתנהלות חברות הביטוח.
במרוצת השנים התפרסמו חוזרים רבים בתחום הביטוח והם מתייחסים לשורה של נושאים ובכללם בדיקות פוליגרף, הערכת נזקים, חידוש פוליסות ועוד. אחד מהחוזרים המרכזיים הינו בעניין "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות הציבור" הקובע כללים ברורים המסדירים את הליך יישוב תביעות של מבוטחים למול חברות הביטוח. החוזר מטיל מספר חובות מרכזיות על חברות הביטוח ובכללם הטלת חובה על חברת הביטוח לפעול ב "תום לב" ומקצועיות בעת בירור תביעות, דרישה מחברת הביטוח לקביעת לוח זמנים מחייב למענה על פניות, חיוב חברת הביטוח לספק הנחיות למבוטחים כיצד לפעול לשם הגשת תביעה, מסירת הודעה מפורטת ובה מלוא נימוקי הדחייה ועוד. החוזר אף מתייחס לנושאים כגון חוות דעת מומחים, מסירת העתקי מסמכים למבוטח, עצירת התיישנות, הצעות פשרה ועוד.
חוזרים בולטים נוספים עוסקים באופן פרטני בביטוח סיעודי ומגדירים מה ייחשב כמקרה ביטוח בביטוח סיעודי, תנאי הכיסוי הסיעודי המינימלי, אופן מכירת פוליסה לביטוח סיעודי ועוד. חוזר רלוונטי במיוחד הוצא בשנת 2018 ובמסגרתו, ולצד סד זמנים לטיפול בתביעות, הוטלו מגבלות חשובות על המבטחות ובכללן איסור על חקירת מבוטחים ללא הצדקה, השפלת מבוטחים ושימוש במניפולציות. כך למשל, מטיל החוזר מגבלות על שימוש בחוקרים סמויים מטעם המבטחת ואוסר על האחרונים להטעות את המבוטח ולגרום לו לבצע פעולות פיזיות. הגבלה חשובה נוספת אוסרת על חברות הביטוח לבצע חקירה על מנת לבדוק האם מבוטח לוקה בתשישות נפש, קרי האם הוא לוקה בירידה קוגניטיבית, אשר באה לידי ביטוי בקושי בהתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט וצורך בהשגחה, בשונה ממגבלותיו הפיזיות והקושי לבצע את פעולות ה ADL.
"המצביא הכושל יוצא למלחמה ואז מנסה לנצח, ואילו המצביא החכם קודם מנצח ואז יוצא למלחמה" כתב לפני שנים רבות המצביא האגדי סון דזה. וכך יש להתייחס להליך מול חברות הביטוח הסיעודי. האחרונות יעשו כמעט כל שביכולתן על מנת לדחות את התביעות הסיעודיות אשר עולות להן סכומי עתק ועל כן חשוב מאוד להימנע מטעויות נפוצות אשר מספקות להן "כלי נשק" כבר בעת הגשת התביעה עצמה. קבלת סיוע מעו"ד מקצועי כבר בעת הגשת התביעה תאפשר לוודא כי המבוטח לא "יפסיד במלחמה" עוד לפני שהתחילה ובסופו של ההליך יקבל את מלוא הפיצוי לו הוא זכאי.
