למה חברות הביטוח הסיעודי דוחות כל כך הרבה תביעות?

תחום הביטוח הסיעודי מאופיין בשיעורי דחיית תביעה גבוהים; כך למשל, כאחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית על-ידי חברות הביטוח לעומת אחת מכל תשע תביעות רכב חובה. רשימת התירוצים של חברות הביטוח הינה מגוונת וכוללת טענות להסתרת עבר רפואי ע"י המבוטח, מסירת הודעה באיחור, קביעה כי המבוטח כלל אינו סיעודי ועוד.

ביטוח סיעודי רלוונטי לישראלים רבים ותשלום הפרמיות בגינו מפרנס טוב, טוב מאוד, את חברות הביטוח בישראל. כמה טוב? מנתוני רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון עולה כי נכון לשנת 2016, מתוך סכום הפרמיות ששולמו לחברות הביטוח בגין ביטוח סיעודי פרטי, הן החזירו למבוטחים רק 30.8%. במילים אחרות, על כל שקל ששולם כפרמיה עבור ביטוח סיעודי לחברות הביטוח, הן שילמו רק כ – 30 אגורות למבוטחים ואת היתר שלשלו לכיסם. יש גם לזכור כי תחום הביטוח הסיעודי מתאפיין בשנות ביטוח ארוכות מאוד וכך חברות הביטוח "גוזרות קופן" על מבוטח במשך עשרות שנים.

אולם, הפרה החולבת של חברות הביטוח (מדובר על הכנסות כוללות של כ – 3.5 מיליארד ₪ בשנה!) נתקלת בשנים האחרונות בקשיים עקב "גל ההזדקנות"; העלייה בתוחלת החיים וההתקדמות הטכנולוגית הביאו לגידול מהיר במספר הנזקקים לסיעוד בישראל ולהתארכות תקופת הסיוע הנדרשת. כך, בהתאם לתחזיות הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, עד שנת 2035 צפוי כי שיעור בני ה – 65 ומעלה בישראל יהיה 14.6% מכלל תושבי ישראל (כ – 1.6 מיליון בני אדם). גידול כאמור ילווה בגידול במספר האנשים הזקוקים לסיוע סיעודי (אשר כבר היום עומד על כ – 200,000) ויגדיל את תשלומי התגמולים של חברות הביטוח בהתאם.

על כן, לא מפתיע כי חברות הביטוח עושות ככל אשר ביכולתן על מנת לצמצם את תשלום תגמולי הביטוח הסיעודי ובכלל זה גם העלאת טענות שונות ומשונות כתירוץ לדחיית תביעות סיעוד לא תמיד באופן מוצדק.

ציון בינוני לחברות הביטוח הפנסיוני

אחת לשנה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, המפקחת גם על חברות הביטוח, מפרסמת נתונים אודות איכות השירות שמעניקות חברות הביטוח. בתחום הביטוח הסיעודי, בחינת מדד השירות לשנת 2021 מעלה תמונת מצב הרחוקה מלהשביע רצון.

כך, בביטוחי הסיעוד הקולקטיביים, בממוצע, אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחתה על ידי חברות הביטוח השונות, ואילו בביטוחי הפרט, בממוצע, אחת מכל ארבע תביעות נדחתה. מדובר באחוז דחייה גבוה ובמיוחד אם משווים את ענף הביטוח הסיעודי לענפי ביטוח אחרים; כך למשל, שיעור הדחיה בתביעות ביטוח רכב חובה עומד על אחד מתוך תשע וכך גם שיעור הדחיה בתביעות בגין ביטוח נסיעות לחו"ל.

יתרה מכך, גם במקרים בהם התביעה אושרה, באחד מכל ארבעה מקרי ביטוח, זמן הטיפול ערך יותר מ – 60 יום (מדובר בנתון חשוב במיוחד עבור מבוטח במצב סיעודי המצוי ללא מקור פרנסה). אף בבחינת איכות הטיפול בפניות לקוחות (טיפול בלקוחות, תלונות הציבור וזמן מענה טלפוני) קיבלו חברות הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי ציונים בינונים למדי (בין 74%-78%).

ניתן לראות אפוא כי השירות בתחום הביטוח הסיעודי, בו המבוטחים נמצאים במצב חיים פיזי ו/או נפשי מורכב במיוחד, זקוק לשיפור משמעותי.

לחברות הביטוח משתלם במיוחד לדחות את תביעות הביטוח הסיעודי

באופן טבעי, לחברת הביטוח משתלם לדחות תביעות סיעוד של מבוטחים. אולם, מכיוון שסכומי הפיצוי של הביטוח הסיעודי הם גבוהים ויכולים להימשך שנים רבות מאוד (על-פי הערכות, העלות החודשית של סיוע יומיומי למטופל השוהה בביתו נעה בין 7,000 ₪ ל – 10,000 ₪ ולאדם המאושפז באופן פרט במוסד סיעודי בעלות נעה בין 13,000 ₪ ל – 20,000 ₪ בחודש), לחברות הביטוח משתלם מאוד לדחות תביעות סיעוד. במיוחד נכונים הם הדברים כאשר משך החיים בישראל מתארך (82 שנה לגברים ו – 84 לנשים) וחברות הביטוח מצאו את עצמן מחויבות לפוליסות ביטוח סיעודי אשר ממשיכות זמן רב מעבר להערכות המקוריות ואשר היוו את הבסיס לתשלום הפרמיות.

על רקע האמור, בחודש 10/2019 החליטו רוב חברות הביטוח להפסיק לשווק פוליסות ביטוח סיעודי (הפוליסה של מבוטח שרכש לפני מועד זה ממשיכה להיות בתוקף כל עוד הפוליסה לא בוטלה על-ידי המבוטח).

מהם הנימוקים הנפוצים לדחיית תביעת סיעוד על-ידי חברות הביטוח?

חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי של מבוטחים בטענות רבות ומגוונות. בין הסיבות השכיחות לדחייה ניתן למנות את הבאים:

1. המבוטח אינו במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה – טענה מרכזית של חברות הביטוח לדחיית תביעת סיעוד הינה כי המבוטח אינו עונה על התנאים המצויים בפוליסת הביטוח לשם הגדרה כ "סיעודי". טענה זו מבוססת לרוב על בדיקה רפואית שנערכה ע"י נציג מטעם חברת הביטוח ואשר בוחנת האם המבוטח סיעודי, קרי האם הוא תשוש נפש או מסוגל לבצע לפחות שלוש פעולות, בהתאם למבחן ה – ADL בצורה עצמאית (קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים וניידות).
2. המבוטח הפר את חובת הגילוי – בעת הצטרפות לביטוח סיעודי מבוטח חייב לענות תשובות מלאות וכנות בנוגע למצב בריאותו. במידה וחברת הביטוח גילתה שהתשובות עליהן ענה המבוטח לא היו מלאות וכנות, היא רשאית להפחית את תגמולי הביטוח הסיעודי או לדחות את תביעתו.
3. המבוטח היה סיעודי עוד לפני רכישת הפוליסה – במקרים רבים חברות הביטוח מנסות להימנע מתשלום התגמולים בטענה כי האירוע הסיעודי התרחש לפני שהמבוטח רכש את הפוליסה.
4. המבוטח השתהה בהגשת התביעה ולפיכך תביעתו התיישנה – ככלל, הזכאות לתגמולי ביטוח הינה עד שלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה (כלומר, מהרגע שהמבוטח הפך לסיעודי). תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, הינה חמש שנים. אומנם כל עוד המבוטח מוגדר כסיעודי, הוא יכול לקבל את התגמולים באופן רטרואקטיבי, אולם זאת למשך שלוש או חמש שנים בלבד.
5. מקרה הביטוח כלול בחריגים לפוליסה – בחלק גדול מפוליסות הביטוח מצויים חריגים אשר במידה והם מתקיימים, חברות הביטוח פטורות מתשלום התגמולים. הנטל להוכחת קיום החריג מוטל על חברות הביטוח.

יצוין כי חברות הביטוח אינן יכולות להעלות בהמשך טענות דחייה נוספות לאלו שציינה במכתב הדחייה. על עניין זה נעמוד במאמר נוסף ואחר, אך נסביר כבר עתה על קצה המזלג כי מקורו של האיסור הנ"ל בחוזר פיקוח שהוציא המפקח על הביטוח ביום 16.11.1998 ופסיקת בית המשפט העליון שהגיע בעקבותיו (פרשת אסולין). לכן, ככל ופניתם לבד אל חברת הביטוח וזו דחתה את תביעתכם, מומלץ לעצור ולהיוועץ בעו"ד. בשום אופן, לא מומלץ לפנות פעם נוספת אל חברת הביטוח, שכן פניה כזו עשויה להוביל להרחבת חזית הטענות מצד חברת הביטוח ולביצוע "מקצה שיפורים".  

כיצד ניתן להתמודד עם טענות הדחייה של חברות הביטוח?

במקרה של דחייה על-ידי חברות הביטוח אין לקבלה כ"תורה מסיני" ולוותר, אלא לזכור כי במקרים רבים האחרונות מנסות בשיטת "המצליח" להתיש את המבוטח מתוך תקווה כי הוא לא יעמוד על זכויותיו. אם אכן חברות הביטוח דחתה את תביעתך, אין להתייאש אלא מומלץ לפנות אל עורך דין בעל ניסיון בתביעות סיעוד אשר ידע כיצד להתמודד ברגישות ובמקצועיות מול נימוקי הדחיה השונים באולם בית משפט ומחוצה לו. במקרים רבים, סיוע של עורך דין מומחה עשוי להביא להפיכת "הגזירה" ובסופו של דבר לקבלת התגמולים.