כיצד לקבל את מלוא תגמולי הביטוח הסיעודי?

התנהלות נכונה מול חברות הביטוח בעת הגשת תביעת סיעוד (ואף לפניה) חוסכת זמן ומאמץ, אך בעיקר מגדילה משמעותית את הסיכויים לקבלת תגמולי הסיעוד. לכן, ריכזנו עבורכם שורה של עצות חשובות שכדאי להכיר.

צעדים ראשונים במימוש הזכויות טרם הגשת תביעת הסיעוד

בניסיונן להימנע מלשלם למבוטחים את תגמולי הביטוח הסיעודי להם הם זכאים, נוקטות חברות הביטוח במאגר כמעט בלתי נדלה של אמצעים שונים ומשונים ואלו כוללים בחינה מדוקדקת של טפסי התביעה, מבחני תפקוד לא נעימים ומוטים, העזרות בחוקרים פרטיים ועוד. אולם חשוב לא להירתע. היערכות מראש בטרם הגשת טפסי הביטוח והתנהלות נכונה במהלכה, עשויה לחסוך בעיות ומורכבויות בהמשך ולמנוע מחברות הביטוח "כלי נשק" אותם הם יכולים להפנות כנגד המבוטח. התנהלות נכונה מצד המבוטח, עשויה כאמור לחסוך זמן, מאמץ ועוגמת נפש. 

לשם קבלת תגמולי ביטוח סיעודי, על המבוטח להגיש תביעה לחברת הביטוח בסמוך לאחר קרות מקרה ביטוח. לצורך זאת, נדרש המבוטח למלא את טופסי התביעה ולצרף אליהם בין השאר את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.

אולם עוד בטרם הגשת התביעה, ישנן מספר פעולות אותן מומלץ לבצע:

1. בדיקת כשרותו המשפטית של המבוטח – בטרם החתימה על טפסי התביעה, כצעד מונע וחשוב, מומלץ לקחת את המבוטח להערכה קוגניטיבית אצל רופא מומחה, שיבחן האם הוא כשיר לחתום בעצמו על מסמכי התביעה או האם יש צורך למנות עבורו אפוטרופוס. מדובר בצעד חשוב במיוחד אם המבוטח הינו "תשוש נפש" (כלומר בעל כושר שיפוט לקוי), שכן במקרה שכזה החתימה על טופס התביעה תשמש כנגדו (תוגש כ "הוכחה" מצד חברת הביטוח כי המבוטח הינו כשיר).
2. איסוף מסמכים רפואיים – מומלץ להכין תיק מסמכים מסודר עם כל המסמכים הרפואיים לתקופה בת 3 שנים אחורה לפחות (כל מטופל זכאי לקבל מידע מכל רשומה רפואית בעניינו, למרות שלעיתים קבלת העתק מהרשומה עלול להיות כרוך בתשלום). יודגש כי התיעוד הרפואי הינו הכלי המרכזי למימוש זכויות, במיוחד כאשר המבוטח מבקש גמלת סיעוד רטרואקטיבית (ניתן לדרוש מהמבטחת תשלום עד 3 שנים אחורה). תיעוד רפואי מלא ומסודר עשוי במקרים רבים לייתר לחלוטין את הצורך בהתדיינות משפטית מול חברת הביטוח ולכן מומלץ להקדיש זמן ומאמץ ראויים לצורך איסוף קפדני של המסמכים.
3. יצירת פרוטוקול רפואי – מומלץ לסדר את החומר הרפואי לפי סדר כרונולוגי, להוציא מסמכים שאינם תורמים ואף מזיקים, ולהשאיר מסמכים רלוונטיים (כלומר, כאלו המעידים על המצב הרפואי, האבחנה ובדיקות רפואיות, כגון הערכות קוגניטיביות והערכות תלות – (ADL. מומלץ מאוד לערוך רישום מדויק של הנקודות החשובות ששופכות אור על הזכאות לגמלה לכדי מעין "פרוטוקול" המרכז את הנקודות החשובות על פני ציר הזמן. על פרוטוקול זה לכלול, בין היתר, את המועד שבו החל המבוטח לסבול, מועד האבחון הרלוונטי, מועדי התדרדרות, תוכניות טיפול, מגבלות או כל פרט מידע חשוב. רישום זה יסייע לכם במעמד הבדיקה על-ידי נציג הביטוח.
4. להצטייד בתעודת רופא מומחה – מומלץ לצרף תעודה רפואית כאמור הכוללת התייחסות אודות המגבלות הרפואיות לצורך ביסוס התביעה והוכחת הזכאות בהתאם לתנאי הפוליסה.
5. איסוף קבלות – פוליסות מסוימות (בעיקר ישנות) כוללת כיסוי להחזר עלויות סיעוד (שיפוי). לכן, מומלץ לשמור את כל הקבלות שהוצאו למבוטח בעבור הטיפולים והשירותים הסיעודיים. הדבר חשוב לא רק לצורך קבלת החזרים מחברת הביטוח, אלא לצורך הוכחת המצב הסיעודי וההזדקקות לסיוע.
6. לקרוא היטב את הפוליסה – על מנת להגיש את תביעתכם כנדרש, טרם הגשת טפסי התביעה, חשוב לעיין היטב בתנאי הפוליסה ולהבין מהן הדרישות לקבלת תגמולי הביטוח. במילים אחרות, להבין כיצד מוגדר מצב סיעודי בפוליסה והאם המבוטח עונה על הגדרה זו. רצוי גם ליצור קשר עם המבטחת ולוודא כי אין דרישות נוספות. חשוב לזכור, ידע=כסף.
7. לוודא כי אין שגיאות בטפסים ובמסמכים המוגשים לחברת הביטוח – רצוי מאוד לעבור מספר פעמים על הטפסים והמסמכים אותם המבוטח עתיד להגיש לחברת הביטוח, ואף לתת לאחר לעבור עליהם, על מנת לוודא כי אלו אינם מכילים כל שגיאה. יודגש כי הטפסים המוגשים לחברת הביטוח הינם הבסיס להמשך ההתנהלות מול חברת הביטוח ועל כן כל שגיאה עלולה להביא להתארכות ההליכים ואף במקרים קיצוניים לדחיית התביעה.

כיצד להיערך לבדיקה וכיצד להתנהל במהלכה?

לרוב, חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע אשר ניתן על-ידי המבוטח על מנת לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של "סיעודי", אלא בודקות את המבוטח וסביבתו בעזרת נציג מטעמן, כגון מומחה ברפואה. יצוין כי זכאות אשר ניתנה על-ידי גוף מסוים, למשל ביטוח לאומי, אינה בהכרח מקנה הכרה בזכאות על ידי גופים אחרים. עוד יצוין כי חוסר שיתוף פעולה מצד מבוטח עלול לשלול ממנו את הזכאות לתגמולים או להפחית מהיקפם. לעיתים הבדיקה ע"י נציג המבטחת הינה מקיפה וכוללת בחינה גופנית מלאה ולעיתים הבדיקה כוללת מספר שאלות בלבד ובחינה שטחית. באופן טבעי, המומחים מטעם חברת הביטוח מצויים במצב של ניגוד עניינים שאינו מאפשר להם לבחון את מצב החולה באופן אובייקטיבי. על כן, על מנת לצלוח את הבדיקה, קודם לה ובמהלכה רצוי לנקוט בפעולות הבאות:

1. לא לסדר את הבית בטרם הגעת המומחה – סידור הבית יכול דווקא להכשיל את המבוטח ולמנוע מהבודק לבחון את מצבו של המבוטח כפי שהוא באמת.
2. אין לייפות את המצב הבריאותי מול הבודק – אין צורך לנסות ולהיראות עצמאים ומתפקדים באופן תקין מול הבודק. להפך, הצגת מראית עין של איתנות פוגעת בהצגת התמונה האמיתית של מצבכם.
3. "לשקול מילים" – על המבוטח לענות אמת ולחשוב היטב על כל תשובה. יש לשמור על קור רוח ולענות לשאלות באופן קצר ולעניין (לא "לנדב" אינפורמציה). כמו כן, ככלל רצוי להימנע משימוש במונחים מקצועיים, רפואיים או משפטיים, בעת הבדיקה שכן הדבר עלול ליצור תחושה אצל הבודק שמדובר בניסיון "לבנות תיק" ודווקא לעורר חשד מיותר. חשוב לזכור: הבודקים מטעם חברת הביטוח אינם רוצים בטובת המבוטח, ההפך הוא הנכון; מטרתם היא לאתר פגמים שימנעו את תשלום הפוליסה.
4. להקפיד כי התיק הרפואי יהיה בהישג יד בעת הבדיקה – רצוי כי התיק יכלול את: הפרוטוקול הרפואי, העתק מהמסמכים הרפואיים וחוות הדעת הרפואית.
5. הפניה למגבלות – בעת הבדיקה, חשוב להפנות את תשומת לב הבודק למחלות ולמגבלות של המבוטח בהתאם למבחן ה – ADL (מומלץ להצטייד מראש ברשימת המגבלות והמחלות). כך למשל, "תשוש נפש" הינו אדם שיכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית נפגעה באופן שבא לידי ביטוי בשיפוט לקוי, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום, כתוצאה ממצב בריאותי כמו אלצהיימר או דמנציה. על כן במקרה של תשוש נפש יש להתמקד בעיקר בירידה ביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט והצורך בהשגה במרבית שעות היממה. יודגש כי אין "להמציא" מחלות ומגבלות. התחזות עלולה לפגוע בתביעה ולגרום לדחיית על הסף.
6. להקפיד על נוכחות מלווה בעת הבדיקה – בהתאם לחוק זכויות החולה, מטופל זכאי לכך שאדם המלווה אותו, לפי בחירתו (קרוב משפחה או אחר), יהיה נוכח בעת הבדיקה. בעת בדיקה על-ידי נציגי המבטחת, רצוי כי המלווה יהיה בקיא תסמיני המחלות ומהמגבלות, ולפיכך יוכל להציג בפני הרופא את המצב התפקודי באופן משקף. כמו כן חשוב כי המלווה יפקח על המהלך התקין של הבדיקה ואף יתעד את מהלכיה (ברישום או בהקלטה).

להיזהר מחוקרים פרטיים

כחלק מהליך בירור התביעה, חברות הביטוח מבצעות במקרים רבים חקירות סמויות שמטרתן לבחון האם המבוטח הוא אכן סיעודי. במסגרת חוזר יישוב ובירור תביעות קבעה רשות שוק ההון כללים לניהול חקירות שכאלו. כך למשל, קבעה רשות שוק ההון כי חברת הביטוח לא תעשה שימוש בחקירה, אלא אם קיים לה יסוד סביר להעריך כי יכולתו התפקודית של המבוטח "שונה מזו המתוארת במידע שברשותה" וכי בכל מקרה היא לא תהיה רשאית להשתמש בחקירה פרטית לצורך בדיקה האם המבוטח הינו תשוש נפש. עוד קובע החוזר כי החקירה תיעשה תוך שמירה על כבוד המבוטח ועמידה בחוק ותקנות חוקרים פרטיים ופוסלת שימוש בתחבולות כנגד מבוטחי סיעוד.

הלכה למעשה, לעיתים פועלים חוקרי הביטוח בשיטות פסולות, נפסדות ואף בלתי חוקיות. שיטות חקירה אלו, יוצרות מצג שווא חלקי ומעוות וכוללות התחזות לאחר. כך למשל, חברת ביטוח שללה קצבה מחולה סיעודי לאחר שהחוקר הפרטי התחזה לשליח דואר וצילם אותו יוצא לאסוף חבילה, מעקב סמוי, דיבוב והקלטה בסתר, ביקור פתע בבית מבוטח ועוד.

על כן, מעת הגשת תביעת הסיעוד מומלץ למבוטח להיזהר מחבילות מפתיעות, שליחים מסתורים, שיחות טלפון לא מזוהות ואנשים זרים המתעניינים בשלומו.

להיזהר מהתיישנות

ככלל, הזכאות לתגמולי ביטוח הינה עד 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה (כלומר, מהרגע שהמבוטח הפך לסיעודי). תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, הינה 5 שנים.

עם זאת, מכיוון שבתביעת ביטוח סיעוד עילת התביעה מתחדשת בכל יום במידה והמבוטח עדיין מצוי במצב סיעודי, חולים סיעודיים שטרם מימשו את זכאותם בפוליסה, יכולים לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי רטרואקטיבית לתקופת זמן רטרואקטיבית בת 3 שנים (או 5 שנים במקרים המתאימים), כמו גם את המשך הקצבה קדימה.

יצוין כי הגשת טפסי התביעה לחברת הביטוח או ניהול משא ומתן עימה, אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות אלא יש צורך בהגשת תביעה לבית המשפט. מצבים חריגים מסוימים מאריכים את תקופת ההתיישנות ובכללם במידה וחברת הביטוח מודיעה למבוטח שהיא חייבת בתגמולים או אם המבוטח לא ידע שהוא במצב סיעודי. כמו כן תקופת ההתיישנות ביחס לקטינים מתחילה רק בהגיעם לגיל 18.

דרישת מכתב דחייה

במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה, היא חייבת לשלוח מכתב ובו פירוט של כל הנימוקים לדחייה. במידה וחברת הביטוח לא שלחה מכתב דחייה פורמלי, על המבוטח לדרוש את שליחתו. לעניין זה קיימת חשיבות רבה שכן רק מרגע שהמבוטח מודע לסיבות בגללן נדחתה תביעתו, הוא יכול לקבל החלטה מושכלת האם כדאי לערער על החלטת חברת הביטוח, או אף לתבוע אותה בבית המשפט.

כמו כן, מעבר לנימוקים המצוינים מכתב הדחייה, חברת הביטוח אינה יכולה לעלות טענות נוספות למעט במקרים חריגים (כגון למשל כאשר מועלית טענת "מרמה"). בפרקטיקה, רואים במכתב הדחיה ככתב ההגנה של חברת הביטוח. לכן, מומלץ כי לאחר קבלת מכתב דחייה, לא להחיל בהתכתבויות אם חברת הביטוח, דבר שרק מאפשר לה להרחיב את הטענות שתוכל לטעון בבית המשפט.

פטור מתשלום פרמיות במקרה של אירוע ביטוחי סיעודי

כל מבוטח חייב בתשלום דמי ביטוח חודשיים לחברת הביטוח ("פרמיה"). עם זאת, במידה ופוליסת הביטוח הונפקה משנת 2002 והלאה – המבוטח שהפך לסיעודי פטור מתשלום הפרמיות החודשיות לחברת הביטוח, כל עוד משולמים התגמולים מחברת הביטוח. אם חברת הביטוח הכירה רטרואקטיבית במצב הסיעודי היא מחויבת להשיב למבוטח את הפרמיות ששילם בטרם ההכרה.

מומלץ בחום: פנו לעורך דין

ככלל, חשוב לדעת כי אין חובה בייצוג על-ידי עורך דין לצורך הגשת טפסי תביעת סיעוד ראשונים לחברת הביטוח, אלא רק במקרה של דחיית התביעה מטעם חברת הביטוח ופנייה לערכאות שיפוטיות. עם זאת, מומלץ בחום לפנות לעורך דין כבר בשלב ראשון, טרם הגשת טפסי התביעה לחברת הביטוח.

כך, במקרים רבים מבוטחים מכשילים את עצמם כבר בעת הגשת התביעה ובמהלך הבדיקה הרפואית וכך מונעים מעצמם תגמולים המגיעים להם או ליקיריהם (או לכל הפחות מאריכים מאוד את הדרך למטרה). בבחינת "סוף מעשה במחשבה תחילה", עורך דין בתחום הביטוח הסיעודי, מנוסה ומיומן, יוודא כי מתחילת הדרך, המבוטח צועד בדרך הנכונה ללא "גולים עצמיים" במגעיו עם המבטחת. עורך דין הבקיא בחוק, בפסיקה ובתנאי הפוליסה יעזור למבוטח באיסוף והכנת המסמכים הרפואיים, הבנת תנאי הפוליסה, הליכי הבדיקה הרפואית על-ידי המבטחת, יתריע על מכשולים אפשריים וככלל ינהל את ההתנהלות מול חברת הביטוח (יצוין כי במידה ומבוטח שכר עורך דין, על המבטחת לפעול אך ורק מול עורך הדין ואסור לה לפנות למבוטח ישירות). הדבר נכון שבעתיים במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח; עורך דין העוסק בתביעות סיעוד יבחן את סיכויי התביעה כנגד חברת הביטוח, במידת הצורך יפנה לחוות דעת רפואית וינהל את התביעה בבית משפט.