בסקירה שלפניכם תוכלו למצוא מידע חשוב על מגוון סוגי הסיוע הזמינים לחולי דמנציה ובני משפחתם במסגרת ביטוח הלאומי וביטוחי הסיעוד וכן בערוצים נוספים.
דמנציה מתבטאת בירידה ביכולת הקוגניטיבית והמנטלית עקב פגיעה בתפקוד המוח. בין השאר, נוטים חולי דמנציה לסבול מפגיעה בזיכרון ומקשיי התמצאות בזמן ובמרחב.
ב-60 עד 70 אחוז מהמקרים, דמנציה היא תולדה של מחלת האלצהיימר, המתבטאת בהצטברות של משקעי חלבונים בתאי עצב במוח ובהתנוונות מוחית הדרגתית. במקרים אחרים דמנציה נוצרת עקב חסימה בכלי דם במוח או בשל פגיעה אחרת במוח.
ביטויי הדמנציה הולכים ומחמירים עם הזמן, ובמוקדם או במאוחר צפויים החולים להפוך לסיעודיים ולהזדקק לטיפול צמוד.
גם אנשים צעירים יחסית עלולים ללקות בדמנציה, אך הסיכון לכך עולה משמעותית עם הגיל, ובייחוד החל מגיל 75. לכן, בעשורים האחרונים, במקביל לעלייה בתוחלת החיים ובשיעור הקשישים באוכלוסייה, נרשם גידול חד בשיעור חולי הדמנציה בעולם.
מכיוון שטרם נמצאה דרך מוכחת למנוע או לרפא את המחלה, מגמת הגידול צפויה להימשך. כך, לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, שיעורם המוערך של חולי הדמנציה בישראל עמד על 11 חולים לאלף נפש ב-2021, וב-2035 צפוי שיעור זה להגיע ל-17.3 חולים לאלף נפש.
על רקע האמור, ומאחר שהטיפול בחולי דמנציה תובע משאבים רבים, המדינה מספקת כיום מספר סוגי סיוע ושירותים לחולים ולמשפחותיהם. במקביל, גם ביטוחי הסיעוד הפרטיים והקבוצתיים עשויים לתת מענה משמעותי לאוכלוסייה זו.
להלן נעמוד על עיקרי זכויות החולים מול המדינה וכמבוטחי כסיעוד, במטרה להציג תמונה ברורה יותר באשר לערוצי הסיוע הזמינים לאלה מביננו שמתמודדים עם אתגר הדמנציה.
גמלת סיעוד מוענקת על ידי הביטוח הלאומי למי שחצו את גיל הפרישה ונזקקים לעזרת הזולת לצורך תפקודם היומיומי, ובכלל זה לחולי דמנציה שעומדים בקריטריונים הנדרשים.
בעבר הגמלה ניתנה רק לחולי דמנציה שהוכיחו קושי ניכר בביצוע פעולות יומיום בסיסיות שנבדקות במסגרת במבחן ה-ADL, (מבחן " פעולות היומיום"), במסגרת הערכת תלות שבוצעה להם מטעם הביטוח הלאומי.
כך למשל, לצורך קבלת גמלה מלאה, נדרשו החולים להוכיח שהם סיעודיים לגמרי, כלומר זקוקים לעזרה ברמה של 50 אחוז או יותר לצורך ביצוע של שלוש פעולות לפחות מתוך שש פעולות ה-ADL, ובהן: אכילה ושתייה, קימה ושכיבה, ניידות ושליטה על סוגרים.
עם זאת, ברבות הזמן אימץ הביטוח הלאומי גישה גמישה יותר כלפי חולי דמנציה, בהכירו בכך שעקב קשייהם הקוגניטיביים, רמת התלות של חולים אלה עשויה להיות גבוהה גם כשביצועי ה-ADL שלהם סבירים, אך עדיין הם זקוקים להשגחה.
לכן, כיום, גם חולים דמנטיים שאינם מתקשים במיוחד בפעולות ה-ADL, אך מתקשים בביצוע משימות יומיומיות אחרות או עלולים להזיק לעצמם – למשל בשל נטייה ללכת לאיבוד או בשל קושי בתפעול מכשירים ביתיים – עשויים לקבל גמלת סיעוד, מלאה או חלקית.
את הגמלה ניתן לקבל כ"שעות טיפול", כלומר כטיפול שיוענק לחולה בפועל על ידי מטפל מטעם הביטוח הלאומי, או להמירה לקצבה כספית שתשמש למימון טיפול סיעודי פרטי בחולה או לחלופין תועבר כתשלום לבן משפחה שמטפל בו. ניתן גם לשלב בין המסלולים ווכן להמיר את הגמלה או חלק ממנה לשירותים נוספים, כגון התקנת לחץ מצוקה וקבלת תמיכה במרכזים קהילתיים.
מכסת השעות שהחולה זכאי לה ושוויה הכספי של הגמלה נקבעים לפי רמת התלות שהוכרה לו מבין שש רמות אפשריות. הטווח נע בין 5.5 שעות שבועיות לשלושים שעות שבועיות, כאשר שווי שעת טיפול עומד על 214 ש"ח, נכון להיום.
לצד זאת, הזכאות לגמלה והיקפה תלויים גם בגובה ההכנסות של החולה ובמשתנים נוספים שלא נמנו כאן מפאת קוצר היריעה. לכן, אם ברצונכם לתבוע גמלת סיעוד על רקע דמנציה, מומלץ לקבל ייעוץ מקצועי פרטני בנושא.
בניגוד לגמלת הסיעוד, מחלות האלצהיימר והדמנציה אינן מחכות בהכרח לגיל הפרישה של החולה. עם זאת, חולים הסובלים מדמנציה לפני גיל הפרישה, עשויים להיות זכאים לקצבת נכות כללית וכן לקצבת שירותים מיוחדים (להלן: "קצבת שר"ם").
לשם ביסוס זכאות לקצבת נכות נדרש תובע הקצבה להוכיח שהוא סובל מנכות רפואית ומנכות תפקודית בשיעור העומד ברף שנקבע על ידי הביטוח הלאומי. במקרה הרגיל, יש להוכיח נכות רפואית בשיעור של שישים אחוז לפחות ונכות תפקודית בשיעור של חמישים אחוז לפחות.
שיעור הנכות הרפואית נקבע על ידי ועדה רפואית של הביטוח הלאומי בהתאם ללקויות הרפואיות שאובחנו אצל התובע ולפי אחוזי הנכות המיוחסים ללקויות אלה בתקנות הביטוח הלאומי. לעומת זאת, שיעור הנכות התפקודית נקבע ע"י פקיד תביעות של המוסד, לאחר שנקבע שיעור הנכות הרפואית של התובע, ואמור לשקף את דרגת קשיי התפקוד שלו בפועל ואת רמת הפגיעה בכושר השתכרותו.
אם יוחלט שהתובע זכאי לקצבה, גובה הקצבה ייקבע בהתאם לשיעור נכותו התפקודית. קצבה מלאה – בסך 4,063 ש"ח לחודש, נכון ל-2023 – תוענק רק למי שנקבעה לו נכות תפקודית בשיעור של 75% ומעלה.
במובחן מכך, הזכאות לקצבת שר"ם וגובה הקצבה תלויים קודם כל במידת הזדקקותו של החולה לעזרת הזולת. לכן, גם אם נקבעה לתובע נכות תפקודית גבוהה בשל אובדן כושר השתכרות, תביעתו לקצבת שר"ם עלולה להידחות, אם רמת תלותו היומיומית תוערך כנמוכה יחסית.
לצורך קבלת קצבה חלקית בסך של כ-1,700 ש"ח לחודש, על התובע להוכיח כי הוא זקוק לעזרה רבה בביצוע פעולות ה-ADL או לצורך טיפול במשק הבית, או לחלופין, כי הוא עלול לסכן את עצמו ואת סביבתו ולכן זקוק להשגחה. לצורך קבלת קצבה גבוהה יותר יש להוכיח תלות מוחלטת או כמעט מוחלטת בזולת בחיי היומיום.
בדומה לתביעות לקצבת נכות, גם תביעות לקצבת שר"ם נידונות ראשית בוועדה רפואית של הביטוח הלאומי, ולרוב נדרש התובע להתייצב בפני הוועדה ולעבור בדיקת תלות במעמד זה. כמו כן, קצבת שר"ם ניתנת רק למי שזכאים לקצבת נכות או לחלופין למי שאינם זכאים לקצבה כזו אך נקבעה להם נכות רפואית בשיעור של 75% לפחות.
אגב כך, ראוי לציין כי הזכאות לקצבאות נכות ושר"ם אינה מובנת מאליה עבור חולי אלצהיימר ודמנציה. גם כשהחולים סובלים מקושי תפקודי משמעותי, תביעתם לקצבה עשויה להידחות – אם בשל אופיה המורכב של מחלתם ואם בשל שיקולים עלומים של גורמי הביטוח הלאומי.
לכן חשוב להיערך היטב לתביעה וגם לקחת בחשבון שניתן לערער על ההחלטות של הוועדה הרפואית ושל פקיד התביעות ואף להגיש תביעה חוזרת.
לצד הביטוח הלאומי, גם משרד הבריאות עשוי לשמש כתובת חשובה לחולי דמנציה ומשפחותיהם, כיוון שניתן לקבל ממנו סיוע במימון אשפוזם של קשישים סיעודיים במסגרות מוסדיות, הזכאות לסיוע זה והיקפו תלויים בגובה ההכנסות של הקשישים ובני זוגם ושל ילדיהם הבגירים, וההחלטה בעניין מתקבלת על ידי וועדת סיווג בלשכת הבריאות הפועלת באזור מגוריו של הקשיש.
הסיוע האמור אינו מיועד רק לקשישים דמנטיים, אך עשוי להיות לו ביקוש גבוה במיוחד בקרב משפחות של קשישים כאלה, לנוכח המצב המדורדר במיוחד האופייני לחולי דמנציה מתקדמים, שמחייב לספק לחולים טיפול והשגחה מסביב לשעון ובה בעת מקשה מאוד לתקשר עמם. בנסיבות כאלה משפחות רבות מתקשות לספק לחולה טיפול ביתי הולם ומעדיפות להעבירו למסגרת מוסדית.
לצד זה, ניתן להצביע על שתי הטבות שרשויות המדינה מעניקות לחולי דמנציה באופן ספציפי, במקרה שחולים אלה מוכרים כניצולי שואה.
הטבה אחת מתבטאת במענק שנתי בגובה 500 יורו הניתן לניצולי שואה, שסובלים מאלצהיימר או דמנציה ומקבלים קצבה חודשית ("רנטה") מממשלת גרמניה בגין נזקים בריאותיים שנגרמו להם עקב השואה. מענק זה ניתן לניצולים החל מ-2021 על ידי הרשות לזכויות ניצולי שואה, הפועלת מטעם ממשלת ישראל.
הטבה שנייה ניתנת לניצולי שואה שסובלים מדמנציה ומקבלים קצבה ממשרד האוצר או מוועידת התביעות לניצולי שואה בגין נכות שנגרמה להם עקב השואה. ניצולים אלה זכאים להכרה באחוזי נכות נוספים בגין דמנציה לצד אחוזי הנכות שהוכרו להם בעבר, ומתוקף כך מוקנות להם הטבות ייחודיות כגון סיוע במימון טיפול סיעודי ביתי או מוסדי.
לרוב, סל הסיוע המדינתי בתחום הסיעוד לא מספיק אפילו בקירוב לכיסוי הוצאות הקיום השוטפות של אדם הזקוק לטיפול סיעודי או לעזרה תפקודית משמעותית.
מסיבה זו, הביטוחים הסיעודיים שנמכרים בשוק הפרטי – אם כפוליסה אישית ואם כפוליסה קבוצתית המשווקת על ידי קופת החולים – הפכו למוצר נפוץ ביותר בישראל, שרבים מסתמכים עליו כפתרון ראשי למקרה שיצטרכו לממן טיפול סיעודי לעצמם או לזולתם.
בעבר, חולי אלצהיימר ודמנציה התקשו לקבל מענה הולם באמצעות ביטוחי הסיעוד, מכיוון שהמבטחות נטו שלא להכיר בהם כסיעודיים כל עוד לא הגיעו למצב פיזי מדורדר ביותר. ואולם, מתחילת שנות האלפיים חויבו המבטחות להוסיף להגדרה של "מצב סיעודי" בפוליסות גם מצבים של "תשישות נפש", כלומר של פגיעה קוגנטיבית שבעטיה נזקק החולה לסיוע משמעותי ביומיום. לכן, כיום, אין חולק על כך שמבוטחי סיעוד שעונים על ההגדרה של "תשושי נפש", זכאים לתגמולי ביטוח, גם אם תפקודם הפיזי תקין.
יתרונם הגדול של ביטוחי הסיעוד נעוץ, כמובן, בהיקף התגמולים שניתן לקבל מכוחם. לרוב מדובר באלפי שקלים בחודש, שמועברים למבוטח במשך מספר שנים לפחות. עם זאת, חשוב להבין גם את מגבלות הביטוחים הסיעודיים, ובפרט בנוגע לחולי דמנציה.
ראשית, לא כל מצב דמנטי יוכר כ"תשישות נפש", כלומר כמצב סיעודי שמזכה את המבוטח בתגמולים. למשל, מבוטח ניחשב לתשוש נפש רק אם הוא "זקוק להשגחה במרבית שעות היממה". לכן, סביר להניח שמבוטח דמנטי שזקוק להשגחה או סיוע מצומצמים יחסית, לא יוכר כסיעודי.
שנית, גם כיום ממשיכות המבטחות להציב משוכות בפני מבוטחים דמנטיים ומנצלות את אופייה ה"שקוף" של הדמנציה כדי לטעון שהמבוטח אינו סיעודי ולהדוף את תביעתו (ראו מאמר: מיהו סיעודי). לכן, ככל שתפקודו הכללי של המבוטח נחזה לסביר יותר, כך פוחתים סיכוייו לממש את הפוליסה.
שלישית, ביטוחי הסיעוד כוללים תנאים וחריגים רבים שעשויים להקשות על מבוטחים לממש את הפוליסה או לעכב את קבלת התגמולים. דוגמה לכך היא התנאי הנפוץ בדבר "מצב רפואי קודם", השולל את זכאות המבוטח, במקרה שבו מצבו הסיעודי נובע ממחלה שהחל לסבול ממנה עוד בטרם רכישת הפוליסה (ראו: חריגים לכיסוי בביטוחים סיעודיים).
לבסוף, מרבית הציבור מחזיק כיום בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים הבסיסיים של הקופות, שמקנים סכומי תגמולים נמוכים יחסית ולמשך חמש שנים בלבד. סביר להניח שתמורה מוגבלת זו לא תספיק למימון טיפול מקיף או ארוך טווח בחולי דמנציה.
פתרון אפשרי לכך עשוי להימצא ברובד הכיסוי המורחב שמציעות כיום המבטחות למבוטחי הפוליסות הקבוצתיות, כתוספת לפוליסת הבסיס. הפוליסה המורחבת העדכנית מקנה למבוטחים סיעודיים זכאות לתגמולים לכל החיים וסל תגמולים משופר ולכן עשויה להוות משענת משמעותית יותר עבור חולי דמנציה ויקיריהם.
