ברשימה זו ריכזנו עבורכם מידע חיוני אודות זכאותם של מטופלי דיאליזה וחולי כליות במצב חמור, לקצבאות, לתגמולי ביטוח ולשירותי סיעוד ובריאות
כשבעת אלפים אנשים בישראל מטופלים כיום בדיאליזה – כך לפי דו"ח משרד הבריאות מ-2022. טיפול זה ניתן רק במצב של קריסת כליות מוחלטת או כמעט מוחלטת, המוגדר כאי-ספיקת כליות חריפה או סופנית, והנתונים מעידים על שיעורם הניכר של הסובלים מכך בקרב האוכלוסייה.
הכליות מבצעות פעולות פיזיולוגיות קריטיות, ובראשן: שמירה על מאזן נוזלים, מלחים ולחץ דם תקין וניקוי רעלים. לכן קריסת הכליות מחייבת חיבור לדיאליזה, המשמשת כמעין תחליף עבורן.
אי-ספיקת כליות סופנית היא תולדה של פגיעה חמורה בכליות, שעשויה לנבוע משלל גורמים, ובהם סוכרת, דלקות ואבנים בכליות וליקויים גנטיים. לרוב, חולי כליות כרוניים מגיעים לאי-ספיקה סופנית בהדרגה, אך תיתכן גם קריסה חדה ומהירה בתפקוד הכלייתי.
כך או כך, במישור הרפואי, ניצבות בפני החולים שתי חלופות בלבד: התחברות לדיאליזה בבית חולים מספר פעמים בשבוע או השתלת כיליה.
מצבם הבריאותי הכולל של החולים ותלותם בדיאליזה פוגעים לרוב ביכולת השתכרותם ובתפקודם הפיזי כאחד.
חולים שתפקודם מוגבל ועומדים בתנאים הרלוונטיים, לרבות ילדים, זכאים לסל סיוע מהמדינה, הכולל קצבת נכות ועוד מרכיבים, וביטוחי סיעוד ובריאות עשויים לספק להם תמיכה נוספת.
אי-ספיקת כליות סופנית ותלות בדיאליזה אינן מקנה זכאות מובנית לקצבת נכות מהביטוח הלאומי, אך בפועל, רבים עומדים בתנאי הזכאות, עקב המחלה או סיבוכיה.
חולה שסובל מליקוי מוכר, עשוי לקבל קצבה אם הליקוי שווה לנכות רפואית של 60 אחוז ומעלה. חולה שסובל ממספר ליקויים, עשוי לקבל קצבה עקב נכות משוקללת של 40 אחוז ומעלה, אם אחד הליקויים לפחות שווה ל-25 אחוזי נכות ומעלה. עקרות בית עשויות לקבל קצבה, אם נכותן מגיעה ל-50 אחוז ומעלה.
תנאים נוספים נוגעים לסטטוס וכושר השתכרות: זכאים קצבה רק חולים שהכנסתם מעבודה אינה עולה על 60 אחוז מההכנסה הממוצעת ושכושר השתכרותם עומד על 50 אחוז ומטה, וכן עקרות בית שכושר תפקודן במשק הבית עומד על 50 אחוז ומטה.
ישנן ארבע רמות קצבה, כשהטווח משתרע בין 60 ל-100 אחוז. רמת הקצבה נקבעת לפי דרגת הנכות התפקודית שנקבעה לתובע. קצבה מלאה עומדת בשנים האחרונות על כארבעת אלפים ש"ח לחודש.
הואיל ומדובר בהליך מסועף שמחייב בקיאות משפטית, והואיל ורק עורכי דין מורשים לייצג את התובעים בוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי, מומלץ לפעול בעניין בעזרת עורך דין מוסמך.
הגשת תביעה לקצבת שירותים מיוחדים (שר"ם) רלוונטית לחולים עד גיל פרישה שזקוקים לעזרה תפקודית.
ההחלטה בתביעה מתקבלת על בסיס התרשמות ישירה של מעריך מהביטוח הלאומי באשר לרמת תלותו הפיזית של התובע ובאשר לרמת תפקודו במשק הבית. במקרה שהתובע זכאי לקצבה, רמתה תיקבע לפי ציון התלות שקיבל.
ישנן ארבע רמות אפשריות, כשהטווח נע בין 50 אחוז ל-235 אחוז. קצבה מקסימלית עומדת על כ-8,000 ש"ח בחודש.
חולים שסובלים מאי-ספיקת כליות סופנית לא יוכרו בהכרח כזכאים, אך מי שמטופלים בדיאליזה פעמיים בשבוע לפחות, זכאים מעצם כך לקצבה, בתנאי שאינם משתכרים יותר מפי 5 מהשכר הממוצע ואינם מקבלים קצבה סיעודית מקבילה.
קצבת סיעוד היא למעשה חלופה לקצבת שר"ם, שניתן לקבל החל מגיל הפרישה. גם במסלול זה, הזכאות והיקף הקצבה נקבעים בהתאם להערכת תלות.
עם זאת, קצבת סיעוד ניתנת בכסף רק לחולים שמעסיקים מטפל סיעודי פרטי. במקרים אחרים, מוצמד לחולה מטפל מהביטוח הלאומי.
כמו כן, במסלול זה ישנן שש רמות קצבה: בטווח שבין 5.5 ל-30 שעות טיפול בשבוע ובטווח שבין כ-1,500 ש"ח לכ-6,700 ש"ח בחודש.
הקצבה אינה ניתנת אוטומטית לנפגעי אי-ספיקת כליות סופנית, אך למטופלי דיאליזה יש סבירות טובה לזכות בקצבה, והם זכאים לתבוע רמת קצבה מינימלית מבלי לעבור הערכת תלות.
קצבת ניידות ניתנת בגין מוגבלות בניידות שנובעת מליקוי ברגליים. משתמשי רכב פרטי עשויים לקבל תשלום עבור הוצאות רכב וסבסוד עבור רכישת רכב ולימודי נהיגה, אך ניתן לקבל סבסוד גם לצורך שימוש בתחבורה ציבורית.
אומנם אי-ספיקת כליות סופנית אינה נחשבת לליקוי ניידות, אך תסמינים וסיבוכים מסוימים של המחלה כן נחשבים לכאלה.
התביעה לקצבה נדונה בביטוח הלאומי, אך לפני הגשתה, יש לעבור וועדה רפואית במשרד הבריאות, לצורך קביעת שיעור המוגבלות בניידות.
ההחלטה בתביעה מסתמכת על שורת תנאים ונתונים, ובהם: שיעור המוגבלות, קיומם או העדרם של רכב ורישיון נהיגה ברשות התובע, מטרות השימוש ברכב ועוד.
נפגעי אי-ספיקת כליות סופנית זכאים לסוגים שונים של הנחות והטבות ממשרד הבריאות וקופות החולים, ונזכיר כאן מספר סעיפים בולטים.
ראשית, הקופות מעניקות למטופלי דיאליזה החזר על נסיעות לצורך ביצוע הדיאליזה, ולעיתים ניתן לקבל מימון עבור טיפולי דיאליזה בחו"ל ועבור השתלת כיליה מכוח הביטוחים המשלימים.
שנית, כחולים כרוניים, זכאים מטופלי דיאליזה לתקרת פטור מתשלום עבור תרופות בסל הבריאות וכן לפטור מתשלום עבור שירותים וטיפולים שונים, ובהם פנייה לרופאים מומחים, טיפול תזונתי ועוד. חולים שנחשבים לסיעודיים עשויים לקבל מימון עבור אשפוז ייעודי .
מעבר לכך, חולים שהוכרה להם נכות רפואית, עשויים לקבל הטבות בתחום הרווחה, התעסוקה והדיור, דוגמת הקלות מס וסיוע בשכר דירה.
אם אתם סובלים מאי-ספיקת כליות סופנית ויש לכם ביטוח בתחום הבריאות, ייתכן מאוד שתוכלו לממשו.
ביטוח בריאות כללי וביטוח מחלות קשות עשויים להקנות לכם, למשל, זכאות לתגמולים עבור טיפול רפואי יקר, כולל השתלת כיליה בחו"ל.
ביטוחי אובדן כושר עבודה עשויים לספק לכם תגמולים בגין פגיעה ביכולת השתכרות, וביטוחי סיעוד עשויים לספק לכם תגמולים במידה שתוכרו כחולים סיעודיים.
עם זאת, גם חולים במצב חמור בעליל עשויים לספוג דחייה מהמבטחות, בשל שיקולים אינטרסנטיים שלהן או בשל הגבלות שמופיעות בפוליסה, באותיות גדולות או קטנות.
מכאן שאין לראות את מימוש הביטוח כעניין פשוט וטכני, בייחוד כשמדובר בתביעות סיעוד ואובדן כושר, שמחייבות את המבטחות לשלם תגמולים ארוכי טווח.
מנגד, מסירת הטיפול בתביעה לידי עורך בקיא בתחום מפחיתה את הסיכון לעיכוב או דחייה משיקולים זרים, ואף נתוני רשות שוק ההון מלמדים שלמבוטחים שמסתייעים בעורכי דין, יש סיכוי רב לאין ערוך להצליח בתביעה לעומת מבוטחים שאינם מיוצגים.
מטופלי דיאליזה בגילאי הילדות והנעורים עשויים לקבל אף הם קצבת נכות ועוד סוגי תמיכה מהמדינה, לצד תגמולי ביטוח בריאות וסיעוד.
עם זאת, תנאי הזכאות שחלים על קטינים נבדלים מאלה שחלים על בגירים, וגם היקף הסיוע עשוי להיות שונה.
כך למשל, המדד הקובע לגבי הזכאות לקצבת ילד נכה אינו רמת הפגיעה בכושר ההשתכרות אלא טיב הצרכים הטיפוליים שכרוכים במצבו הרפואי של הקטין.
כמו כן, קצבת ניידות לילד ניתנת בטווח מצומצם יחסית של מקרים, וניתן לקבל אותה יחד עם קצבת ילד נכה רק במקרים של מוגבלות גבוהה ביותר בניידות.
לבסוף, לפי פוליסות הסיעוד העדכניות, רק ילדים שהפכו לסיעודיים מגיל חמש ומעלה זכאים לתגמולים.
