מהן הזכויות של חולה סיעודי?

הפיכתו של אדם לסיעודי הינה מכה קשה ביותר עבורו ועבור משפחתו. בהמשך לכך, ועל מנת לעזור בהתמודדות מול המצב אליו נקלעו, אנשים במצב סיעודי והמטפלים בהם זכאים לקבל סיוע ממספר גורמים. להלן מדריך קצר המפרט את הזכויות העיקריות של חולה סיעודי.

נדמה, כי אחד הפחדים הגדולים ביותר של רוב האנשים הוא לאבד את היכולת לתפקד בצורה עצמאית. לפחד זה נלווה החשש מההוצאות הכספיות האסטרונומיות הנלוות לכך (העלות החודשית של סיוע יומיומי למטופל סיעודי השוהה בביתו נעה בין 7,000 ל- 10,000 ₪ ואילו עלות אשפוז במוסד סיעודי  הינה כ- 13,000 – 20,000 ₪ בחודש). עם זאת, אנשים אלו ומשפחותיהם אינם לבד מול העולם, אלא זכאים לזכויות בתחומים שונים מהמדינה (בעיקר באמצעות המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים) וחברות הביטוח הסיעודי הפרטיות (במידה וקיימת לחולה פוליסת ביטוח מתאימה).

מי נחשב חולה סיעודי?

חולה סיעודי מוגדר מבחינה משפטית כאדם הזקוק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום-יום: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד. פעולות אלו נקראות בעגה המקצועית: "ADL- Activities of Daily Living". אפשרות נוספת הינה שהאדם הינו "תשוש נפש", כלומר סובל מירידה ביכולתו הקוגניטיבית, כולל ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות במקום ובזמן.

זכויות החולה הסיעודי מול המוסד לביטוח לאומי

חולה סיעודי זכאי למספר זכויות באמצעות המוסד לביטוח לאומי, לעיתים בכפוף לעמידה בתנאים מסוימים. זכויות אלו כוללות:

• גמלת סיעוד – תושבי ישראל שהינם חולים סיעודיים ושהגיעו לגיל פרישה זכאים בנסיבות מסוימות, לקבל גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. תנאים אלו כוללים: גיל ותושבות, מבחן הכנסות, נחיצות בסיוע או השגחה (מבחן התלות), מגורים בבית או בדיור מוגן ואי קבלת גמלה סיעודית אחרת מגוף ממשלתי (למשל קצבה ממשרד הביטחון). הגמלה מחולקת לשש רמות, לפי היקף התלות או היקף ההשגחה על הקשיש. החולה סיעודי זכאי לקבל את הגמלה כסכום כספי או בשירותי סיעוד (למשל, שעות עבודה של מטפל או מוצרי היגיינה). הקשיש אף יכול לבחור לשלב בין השניים ולקבל חלק מהגמלה בכסף וחלק אחר בשירותים. גובה הגמלה נע בין סך של 1,472 ₪ ל – 6,421 ₪ לחודש נכון להיום. יצוין, כי ישנן מספר הטבות נוספות להן זכאים מקבלי גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. הטבות אלו כוללות: הנחה בארנונה, הטבה בחשבון המים, הנחה בחשבון החשמל ופטור מתשלום בכניסה למקום ציבורי למלווה. יצוין, כי ניצולי שואה עשויים להיות זכאים להטבות נוספות ובכללן קבלת תוספת של שעות סיעוד שבועיות. להרחבה בנוגע לזכויותיהם של ניצולי שואה ראו את הכתבה: "מדריך לזכויות ניצולי שואה המצויים במצב סיעודי".
• קצבת שירותים מיוחדים ("שרמ") – מדובר בקצבה המשולמת לחולים על ידי המוסד לביטוח לאומי, אשר אינם מאושפזים במוסד, במידה והם זקוקים לעזרה רבה של האחר בביצוע פעולות היום-יום, או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחר. על החולה להיות בין גיל 18 ועד גיל פרישה (אולם מי שהגיע לגיל פרישה ומקבל קצבה ימשיך לקבל אותה, כל עוד הוא עונה על הזכאות). כמו כן, על החולה לעמוד באחד מהתנאים הבאים: הוא מקבל קצבת נכות כללית וכן הוא בעל נכות רפואית של 40% לפחות (במידה ומדובר בתביעה שהוגשה לפני שנת 2022, נדרשת נכות של 60% לפחות) או שהוא אינו מקבל קצבת נכות, אולם יש לו נכות רפואית של 75% והוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגע עבודה/עזרה בבית וכן הכנסתו החודשית אינה עולה על 59,350 ₪. ישנן 4 רמות זכאות לקצבה, בהתאם למידת התלות של החולה הסיעודי או רמת ההשגחה עליו בסכומים הנעים בין 1,678 ₪ ל– 7,782 ₪ לחודש נכון להיום. מקבלי קצבהבשיעור 188% לפחות, שזקוקים למכונת הנשמה או ל"הנשמה ביתית" עם השגחה צמודה, עשויים לקבל תוספת לקצבה. מקבלי קצבת שירותים מיוחדים זכאים לאותן הטבות נוספות (הנחה בחשבון המים, החשמל וכיוצא בזה) להן זכאים מקבלי גמלת הסיעוד. לא ניתן לקבל גם קצבה לשירותים מיוחדים וגם גמלת סיעוד.

זכויות החולה הסיעודי מול משרד הבריאות

אשפוז במוסד סיעודי אינו מהווה חלק מסל הבריאות. עם זאת, משרד הבריאות משתתף במימון האשפוז הסיעודי על ידי העברה כספית ישירות למוסד הסיעודי וזאת בתנאים מסוימים ("קוד אשפוז סיעודי"). תנאים אלו כוללים: היות המאושפז סיעודי או תשוש נפש, המוסד בו החולה מעונין להתאשפז פועל ברישיון של משרד הבריאות, החולה אינו זכאי למימון אחר של אשפוז סיעודי ומצבם הכלכלי של החולה ובני משפחתו אינו מאפשר את מימון הוצאות הסיעוד. על החולה ובני משפחתו מוטלת השתתפות עצמית בעלות האשפוז. גובה ההשתתפות נע בין 37% מגובה קצבת הזקנה ועד מלוא עלות האשפוז בהתאם להכנסות החולה ומשפחתו. כניסה למוסד סיעודי מבטלת את הזכות לקבל גמלת סיעוד. להרחבה בנושא, ראו את הכתבה: לשבור את הקוד – הכל על קבלת קוד אשפוז סיעודי ממשרד הבריאות.

זכויות החולה הסיעודי מול קופות החולים

לחולה הסיעודי קיימות הזכויות הבאות במסגרת קופות החולים השונות:

• שירותי סיעוד בקהילה – קופות החולים מחויבות לספק לכלל מבוטחיהם הנזקקים לכך שירותי סיעוד בקהילה. שירותים אלו כוללים: מדידת סימנים חיוניים, לקיחת דגימות מעבדה, טיפול בפצעים, מתו זריקות, ביצוע חוקנים, פיקוח וסיוע באינהלציה, פיקוח וסיוע בלקיחת תרופות, הוצאת תפרים ועוד.
• ביטוח סיעודי לחברי קופות החולים – קופות החולים מציעות, דרך חברות הביטוח השונות ותמורת תשלום נוסף, ביטוח סיעודי משלים לחברי הקופה. מדובר, ככלל, בפוליסת ביטוח סיעודי אחידה המוצעת למבוטחים בכל הגילים, אולם תקופת התשלום המקסימאלית מכוחה הינה 5 שנים בלבד, והיא כפופה בסכומי התגמולים לגיל ההצטרפות של החולה לביטוח המשלים.
• חולה סיעודי מורכב – קופות החולים מחויבות לספק מימון ושירותים מסוימים עבור חולים סיעודיים מורכבים, וזאת בנוסף לשירותים אותם הן מציעות לכלל מבוטחיהן. חולה סיעודי מורכב הוא חולה סיעודי שזקוק לעזרה בביצוע פעולות בסיסיות ובנוסף זקוק לטיפול והשגחה צמודים על ידי צוות עם מיומנות מקצועית מיוחדת (למשל, עקב מחלות ממאירות, דיאליזה, בעיות נשימתיות ועוד). אשפוז חולה סיעודי מורכב מתבצע במחלקות "סיעוד מורכב תומך" בבתי חולים. יצוין, כי קבלת השירותים בתחום זה כרוכה בהשתתפות עצמית אחידה. חולים אונקולוגיים סופניים, נפגעי תאונות דרכים ותאונות עבודה פטורים מההשתתפות העצמית. קופות החולים חייבות לטפל בחולה סיעודי מורכב גם אם הוא או משפחתו מסרבים לשלם את ההשתתפות העצמית.

זכויות החולה הסיעודי בהעסקת עובד זר

במידה וחולה סיעודי אינו שוהה במסגרת מוסדית וזקוק לטיפול וסיוע בביצוע רוב פעולות היומיום או להשגחה במהלך רוב שעות היממה, הוא זכאי לקבל היתר מרשות האוכלוסין וההגירה להעסקת עובד זר. לכל קבוצת גיל ישנם קריטריונים שונים לקבלת זכאות להעסקת עובד זר לטיפול סיעודי. כאמור לעיל, ניתן לקבל את גמלת הסיעוד בכסף או כשירותים נלווים, ובכללם שעות עבודה של מטפל (להרחבה בעניין זה ניתן לפנות למאמר – העסקת עובד זר בסיעוד).

זכויות החולה הסיעודי מול משרד הרווחה

משרד הרווחה מציע לקשישים מספר שירותים ובכללם: ייעוץ, טיפול ותמיכה של עובדים סוציאליים, השתתפות במימון אספקת ארוחות מוכנות לפי מבחן הכנסה, מרכזי יום לקשישים, סיוע בצורכי יום-יום, כגון תיקונים קלים בדירה, מועדוני תעסוקה, סיוע במימון בית אבות לקשישים בעלי הכנסה נמוכה ועוד.

אדם המוגדר כ"תשוש" ולא "כסיעודי", כלומר ככזה הסובל מירידה קלה עד בינונית בתפקודי היומיום וזקוק לעזרה חלקית בפעולות אלה, יהיה זכאי לסיוע במימון בית אבות לתשושים מטעם משרד הרווחה. השירות כרוך בתשלום דמי השתתפות עצמית.

זכויות החולה הסיעודי מול חברות הביטוח הסיעוד הפרטיות

מכיוון שהסיוע המוצע לחולים סיעודיים על-ידי המדינה וקופות החולים לרוב אינו מספק, אנשים רבים מבטחים עצמם גם בביטוח סיעודי פרטי. במסגרת זאת, בכפוף לתשלום חודשי, חברת הביטוח הסיעודי הפרטי מתחייבת כי במקרה שהאדם יגיע למצב סיעודי, היא תשלם לו תגמול בהתאם לתנאי הפוליסה. זאת, בנוסף לגמלת הסיעוד מטעם הביטוח הלאומי וכל זכויות אחרות להן הוא זכאי. למרבה הצער, במקרים רבים, למרות שאדם שילם כספים רבים במהלך השנים לחברת הביטוח, האחרונה לא מהססת ברגע האמת לדחות את תביעת הסיעוד.

מומלץ לפנות אל עורך דין

כפי שניתן לראות, חולה סיעודי זכאי לזכויות שונות מגורמים שונים. עם זאת, כל אחד מהגורמים עושה שימוש בטפסים שונים ומציב דרישות שונות כתנאי לסיוע. מדובר בהליך לא קצר, מסורבל ובירוקרטי, המחייב הבנה עמוקה על מנת להימנע משגיאות נפוצות. בהמשך לכך, מומלץ לפנות עוד בתחילת הדרך לעורך דין הבקיא בתחום הסיעוד אשר יעזור לכם לקבל את מלוא זכויותיכם, הן מגורמי המדינה השונים והן מחברות הביטוח הפרטיות.