בדרך כלל מבוטחים סיעודיים אינם זכאים לתגמולים מיידית, אלא רק אחרי "תקופת המתנה". מה נקבע בעניין בזה בפוליסות הסיעוד למיניהן ואיך להיערך לכך?
כשאדם מידרדר למצב סיעודי, מדובר בשינוי נסיבות קיצוני, שלרוב מצריך התמודדות מיידית בשלל מישורים, ובכלל זה במישור הכלכלי. עם זאת, מבוטחים סיעודיים נדרשים כמעט תמיד להתמודד עם שיהוי מסוים, ולעיתים ממושך, בקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי, ורצוי להיערך לכך מראש. השיהוי צפוי לא רק בשל נטייתן הידועה של המבטחות ל"סחבת", אלא גם וקודם כל, בשל תנאי הפוליסה עצמה.
כך, לפי התנאים המקובלים בפוליסות הסיעוד, מבוטחים אינם זכאים לקבל תגמולים מייד עם הידרדרותם למצב סיעודי, אלא רק כעבור "תקופת המתנה" מסוימת ומוגדרת מראש. משך תקופת ההמתנה עשוי לנוע בין חודשים ספורים לבין מספר שנים. בפוליסות הקבוצתיות האחידות שמשווקות קופות החולים מוגדרת תקופת המתנה של 60 יום. גם בפוליסות פרטיות ניתן למצוא תקופות המתנה בסדר גודל זה, אך טווח האפשרויות הוא רחב בהרבה.
למעשה, בחלק מהפוליסות הפרטיות מוגדרת תקופות המתנה ארוכות ביותר, העומדות אפילו על שלוש שנים או על חמש שנים. לכן, מבוטח שנשען על פוליסה כזו לא יוכל לקבל תגמולים בשנותיו הראשונות כחולה סיעודי, ומן הסתם, זה עלול להעמיד אותו ואת יקיריו במצוקה קשה.
איזה פתרון עומד לרשות מבוטחים במקרים כאלה ומה עוד חיוני לדעת על תקופות המתנה? על שאלות אלה ננסה להשיב בסקירה הבאה.
התניות בנוגע לתקופת המתנה הן עניין שגרתי בביטוחים, אבל עבור מבוטחי סיעוד זוהי סוגייה קריטית במיוחד, כי תקופת ההמתנה מקבלת משמעות יתרה כשמדובר במקרה ביטוח מתמשך והרה השלכות כמו "מצב סיעודי".
לפני הכול, חשוב להבין שתקופת ההמתנה אינה מתבטאת אך ורק בשיהוי "זמני" בקבלת תגמולים, אלא במידה מסוימת, ממשיכה להיות רלוונטית גם לאחר סיומה. שכן, לא רק שלא ניתן לקבל תגמולים בזמן תקופת ההמתנה, אלא לרוב גם לא ניתן לקבל תגמולים רטרואקטיביים עבור תקופה זו לאחר מכן, אלא אם נקבע אחרת בפוליסה. למשל, מבוטח בפוליסת סיעוד שכפוף לתקופת המתנה של שלושה חודשים, יוכל להתחיל לקבל תגמולים רק כעבור שלושה חודשים מיום שהפך לסיעודי. ואולם, אם לא הותנה אחרת בפוליסה, גם בתום שלושת החודשים, וגם אם הגיש תביעת סיעוד אחרי תקופת ההמתנה, הוא לא יהיה זכאי לתגמולים עבור תקופת ההמתנה.
בתחומי ביטוח מסוימים אין לכך חשיבות ממשית. זאת כאשר תגמולי הביטוח ניתנים בעקבות מקרה ביטוח נקודתי ועבור נזק מוגדר ומתוחם שהיקפו אינו משתנה לאורך זמן, כגון נזק שנגרם לרכב בעקבות תאונה. במקרה כזה למבוטח אין למעשה צורך בתגמולים רטרואקטיביים. הרי הנזק הרלוונטי נשאר אותו נזק במהלך תקופת ההמתנה ואחריה, ובחלוף תקופה זו יוכל המבוטח לקבל את מלוא התגמול המובטח לו בפוליסה עבור נזקיו. לעומת זאת, מרגע שמבוטח הופך לסיעודי, הוא מתחיל לשאת בנזק רציף ומתמשך. בנסיבות כאלה, העדר הזכאות לתגמולים עבור תקופת ההמתנה, גם לא רטרואקטיבית, מהווה אתגר מהותי מבחינת המבוטח, כי יהיה עליו לשאת בעצמו בעלויות ובנזקים שיספוג בתקופת ההמתנה.
לצד זה, ולמען הסר ספק, יש לציין, שמבוטח סיעודי כן זכאי לתגמולים רטרואקטיביים על כל פרק זמן שחלף ממועד סיומה של תקופה ההמתנה ועד לאישור תביעתו. לדוגמה, אם התביעה תאושר חודשיים לאחר סיומה של תקופת המתנה בת שלושה חודשים, יהיה המבוטח זכאי לתגמול רטרואקטיבי עבור חודשיים אלה, בתנאי שנותר במצב סיעודי בזמן זה. כמו כן, כל עוד הפוליסה מקנה למבוטח זכאות לקבל תגמולים למשך תקופה קצובה כלשהי (לעומת זכאות לצמיתות), תקופת ההמתנה אינה מצמצמת את תקופת הזכאות הכוללת, אלא רק דוחה את תחילתה.
נניח, למשל, שפוליסת סיעוד מקנה למבוטח זכאות לחמש שנות תגמולים, בכפוף לתקופת המתנה של שלושה חודשים. זה אומר שחמש שנות הזכאות יתחילו להיספר רק כעבור שלושה חודשים מיום שהמבוטח הפך לסיעודי. ואולם, ממועד תחילת הספירה, הוא יהיה זכאי לתגמולים עבור חמש שנים מלאות, כל עוד ימשיך להיות סיעודי.
ומה דינו של מבוטח שהפך לסיעודי וקיבל תגמולים אך השתקם ואז שוב הפך לסיעודי, כפי שקורה לא אחת לקשישים וחולים כרוניים? האם יש לספור מחדש את תקופת ההמתנה, כשהמבוטח יתבע תגמולים פעם נוספת?
כשמדובר בפוליסות סיעוד פרטית, המבטחות אינן כפופות להגבלות בעניין זה, והן רשאיות לקבוע שתקופת ההמתנה תימנה מחדש, גם אם תקופה זו נזקפה לחובת המבוטח בעבר. לעומת זאת, לפי הוראת הרגולטור, תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסות הסיעוד הקבוצתיות תיספר מחדש רק אם חלפה יותר משנה מהמועד שבו חדל המבוטח להיות סיעודי ועד למועד שבו חזר להיות סיעודי. לכן, מבוטח בפוליסה קבוצתית שקיבל בעבר תגמולי סיעוד והשתקם, וחזר להיות סיעודי תוך פחות משנה, לא יידרש לעמוד בתקופת המתנה נוספת לצורך קבלת תגמולים.
בדרך כלל, לצד מגבלת תקופת ההמתנה, נדרשים מבוטחי סיעוד לעמוד בהגבלה שעניינה "תקופת אכשרה" ונוגעת אף היא ללוחות זמנים. הדבר עלול ליצור בלבול מסוים, ולכן חשוב להבהיר מה ההבדל בין ההגבלות.
תקופת אכשרה היא למעשה הוותק שהמבוטח נדרש לצבור לאחר ההצטרפות לפוליסה על מנת שיהיה זכאי לתגמולים. תקופה זו מתחילה להיספר מרגע ההצטרפות לפוליסה, ובמהלכה המבוטח כבר משלם פרמיות. למרות זאת, אם מקרה הביטוח יתממש במהלך תקופת האכשרה, לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולים כלל ולא יוכל לממש את הפוליסה.
לעומת זאת, תקופת ההמתנה מתחילה להיספר מרגע התרחשות מקרה הביטוח, ולא מרגע ההצטרפות לפוליסה, בזמן שהמבוטח כבר זכאי עקרונית לתגמולים, כלומר אחרי שחלפה תקופת האכשרה.
במילים אחרות: בתקופת ההמתנה יש למבוטח זכאות לתגמולים, שלא כמו בתקופת האכשרה, אך הוא עדיין אינו זכאי לקבל תגמולים בפועל, אלא רק לאחר שתקופת ההמתנה תסתיים. לשם המחשה נניח שבפוליסת סיעוד מסוימת נקבעה תקופת אכשרה של חצי שנה וגם תקופת המתנה של חצי שנה. זה אומר שאם המבוטח יהפוך לסיעודי במהלך מחצית השנה הראשונה של תקופת הביטוח, כלומר בתקופת האכשרה, הוא לא יהיה זכאי כלל לתגמולים מכוח הפוליסה. לעומת זאת, אם המבוטח יהפוך לסיעודי אחרי תקופת האכשרה, הוא כן יהיה זכאי לתגמולים, וייחשב כזכאי לתגמולים גם בתקופת ההמתנה שתתחיל להימנות מרגע שהפך לסיעודי. עם זאת, הוא יוכל להתחיל לקבל את התגמולים רק בחלוף ששת חודשי ההמתנה ולא לפני כן.
ישנם מבוטחים שסבורים בטעות ש"תקופת המתנה" היא תקופת האכשרה, כלומר שזהו הוותק הראשוני שעליהם לצבור במסגרת הפוליסה כדי להיות זכאים לתגמולים. במקרה כזה, סביר להניח שהמבוטח לא יביא בחשבון את תקופת ההמתנה שמחכה לו בדרך לקבלת תגמולי הסיעוד ויגלה זאת רק ברגע האמת, אם וכאשר יגיש תביעת סיעוד.
אז הנה עוד סיבה טובה לעיין היטב בתנאי הפוליסה ולרדת לחקרם מבעוד מועד: זה בחלט עשוי לחסוך הפתעות לא נעימות בהמשך בנוגע לתקופות המתנה ושאר אותיות קטנות.
אם גם אתם, כמו הרוב המכריע של מבוטחי הסיעוד בישראל, מחזיקים בידיכם פוליסת סיעוד קבוצתית של קופת חולים, תחול עליכם, כאמור, תקופת המתנה של 60 יום, במקרה שתתבעו תגמולים מכוח הפוליסה.
מאחר שהפוליסות הקבוצתיות הן אחידות ומוכתבות על ידי הרגולטור, אין באפשרותכם כמבוטחים לשנות תנאי זה או לחמוק ממנו. עדיין, חשוב שתהיו מודעים לתקופת ההמתנה המוגדרת בפוליסה כדי להיערך לה כמיטב יכולתכם, למקרה הצורך.
לעומת זאת, כשמדובר בפוליסות סיעוד פרטיות, המצב יותר מורכב, שכן, כאמור, תקופות ההמתנה בפוליסות אלה אינן אחידות ומשתרעות לעיתים על הרבה יותר מחודשיים.
אם יש בידיכם פוליסת סיעוד פרטית שמוגדרת בה תקופת המתנה ארוכה, ובייחוד אם זו תקופה של מספר שנים, ואין לכם פוליסת סיעוד נוספת, הצטרפות לפוליסת סיעוד קבוצתית עשויה לספק לכם פתרון מסוים. פוליסה קבוצתית בסיסית היא זולה יחסית ומעניקה כיסוי ביטוחי לחמש שנים. במקרה הצורך, ניתן להשתמש בה כפוליסה ראשונית כדי לקבל תגמולי סיעוד עד שתחלוף תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה הפרטית, שתשמש אתכם לאחר מכן כ"פוליסה משלימה".
כמו כן, בכל הנוגע לפוליסות הפרטיות, כדאי להביא בחשבון כמה נקודות נוספות.
ראשית, חשוב לבדוק ולוודא מהי תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה, כדי להבין מה צפוי לכם בהקשר זה במקרה שתרצו לממש את הפוליסה. אם תקופת ההמתנה בפוליסת סיעוד פרטית עולה על 180 יום, מחויבות המבטחות להחתים את המצטרפים לפוליסה על מסמך נפרד שבו מוסברת משמעות תקופת ההמתנה ושבו המצטרף מצהיר כי החליט להצטרף לפוליסה בהיותו מודע למשמעות זו. אם בפוליסה שבידיכם מוגדרת תקופת המתנה של יותר מחצי שנה, ולא הוחתמתם על המסמך הנדרש, זו עשויה להיות עילה לביטול תקופת ההמתנה.
שנית, חשוב לוודא שתנאי הפוליסה הנוגעים לתקופת ההמתנה אינם חורגים מהדין הרלוונטי החל על המבטחות. אם מדובר בתנאים בלתי-הוגנים על פניהם או אם יש בהם משום הפרת דין, ייתכן שיש בידיכם עילה לביטולם. למשל, בזמנו הגיעה אל המפקח על הביטוח תלונה של מבוטחת סיעודית בדבר פוליסת סיעוד שנקבע בה כי המבוטח יהיה זכאי להתחיל לקבל תגמולים רק 30 יום לאחר הגשת תביעתו.
המבטחת טענה כי לפי תנאי זה, תקופת ההמתנה מתחילה להימנות ברגע שהמבוטח מגיש תביעה, ומסתיימת 30 יום לאחר מכן, ואילו בתקופה שלפני הגשת התביעה, המבוטח אינו זכאי לקבל תגמולים כלל. בהתאם לכך, סירבה לשלם למבוטחת תגמולים עבור שמונת החודשים שחלפו מאז שהפכה לסיעודית ועד שהגישה תביעת סיעוד. עם זאת, סגנית המפקח על הביטוח שהכריעה בתלונה, קבעה כי טענת המבטחת אינה עולה בקנה אחד עם חוק חוזה הביטוח, שכן תקופת ההמתנה אמורה להימנות מרגע התממשות מקרה הביטוח ולא ממועד הגשת התביעה. לכן נקבע בהכרעה שיש לפרש את התנאי שבמחלוקת כתנאי המספק למבטחת שהות של 30 יום לבירור התביעה, ולא כתנאי בדבר תקופת המתנה. עוד נקבע שכל תנאי דומה בחוזה ביטוח, בטל, ושהמבוטחת זכאית לתגמולים עבור כל התקופה שחלפה מרגע שהפכה לסיעודית.
