מנגנון ערכי הסילוק בביטוחים סיעודיים מאפשר לכם להפסיק לשלם פרמיות ועדיין לשמור על זכאותכם לתגמולים. אילו פוליסות מאפשרות זאת ואיך בדיוק זה עובד?
נניח שבגיל 40 הבנתם פתאום שאתם לא נהיים צעירים יותר, ורכשתם ביטוח סיעודי ליתר ביטחון. נניח גם ששילמתם על הביטוח הזה פרמיה במשך עשר שנים, חודש בחודשו, אבל כיום ההוצאה הזאת מכבידה עליכם ואתם שוקלים לבטל את הפוליסה. האם בעקבות ביטול הפוליסה יירד לטמיון הכיסוי הביטוחי שהפוליסה סיפקה לכם, ואיתו הפרמיות ששילמתם במשך עשור שלם? ובכן, התשובה תלויה בסוג הפוליסה שברשותכם ובתנאיה.
מבוטח בפוליסת סיעוד קבוצתית של קופת החולים שמפסיק לשלם על הפוליסה, מאבד את זכויותיו ולא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח אם יהפוך בעתיד לסיעודי. לעומת זאת, בפוליסות הסיעוד הפרטיות קיים מנגנון צבירת זכויות, שהודות לו עשוי מבוטח לשמור על זכאות לאחוז מסוים מסכום התגמולים המלא הנקוב בפוליסה, גם אחרי "סילוק" הפוליסה, כלומר גם אם יפסיק לשלם פרמיות לפני תום תקופת הביטוח.
אחוז התגמול שעומד לרשות המבוטח בעת סילוק הפוליסה נקרא "ערך סילוק", ואם בעתיד יהפוך לסיעודי, הוא יוכל לתבוע מהמבטחת תגמול בשיעור ערך הסילוק.
ערכי הסילוק עולים ככל שהמבוטח צובר יותר ותק במסגרת הפוליסה, אך ייתכן שגם אחרי תקופה מצומצמת יחסית יצטבר לזכותו סכום תגמולים פוטנציאלי משמעותי. לכן, כפי שנבהיר להלן, מנגנון זה מקנה יתרון חשוב למבוטחים.
ערכי הסילוק שהפוליסה מקנה למבוטחיה נקבעים מראש ומפורטים בטבלה שמאפשרת לבחון מהם ערכי הסילוק הרלוונטיים לכל מבוטח לפי נתוניו.
חשוב להדגיש, עם זאת, שערכי הסילוק, כשמם כן הם, כלומר רלוונטיים רק במקרה של סילוק הפוליסה. כל עוד המבוטח משלם על הפוליסה, הוא זכאי לכיסוי ביטוחי מלא ולתגמולים מלאים, בהתקיים מקרה הביטוח ושאר התנאים הנדרשים בפוליסה.
כמבוטח פעיל, הוותק שלו אינו משפיע על זכאותו, כל עוד חלפה תקופת האכשרה, במידה שנקבעה כזו בפוליסה: זוהי תקופה שנספרת ממועד ההצטרפות לפוליסה ונמשכת לרוב חודשים ספורים, שבמהלכה המבוטח עדיין אינו זכאי לתגמולים.
לעומת זאת, ערכי הסילוק המוצהרים בפוליסה בהחלט רלוונטיים כאשר המבוטח פורש מהפוליסה, ומשקפים את רמת הכיסוי הביטוחי שיהיה זכאי לה אחרי פרישתו. כאמור, ככל שהמבוטח צבר יותר ותק, כך ערכי הסילוק שלו גבוהים יותר.
לדוגמה, במסגרת פוליסה מסוימת, מבוטח עם וותק של חמש שנים עשוי לצבור ערך סילוק של 15%, אך כעבור עשר שנות ותק הוא יצבור ערך סילוק גבוה יותר – למשל 30%.
זה אומר שאם יפרוש מהפוליסה אחרי חמש שנים, הוא יהיה זכאי בעתיד, אם יתקיימו התנאים למימוש הפוליסה, ל-15% מסכום התגמולים המלא המובטח לו בפוליסה: למשל לתגמול של 1,500 ש"ח לחודש מתוך תגמול מלא של עשרת אלפים ש"ח לחודש. לעומת זאת, אם יפרוש אחרי עשר שנים, הוא יהיה זכאי בעתיד ל-30 אחוז מסכום התגמול המובטח: למשל ל-3,000 ש"ח לחודש מתוך עשרת אלפים ש"ח לחודש.
עם זאת, גובה ערכי הסילוק תלוי בשני משתנים נוספים: מגדר וגיל ההצטרפות לפוליסה. לרוב, נשים זכאיות לערכי סילוק נמוכים יותר מאשר גברים, כי תוחלת החיים שלהן ארוכה יותר ויש סיכון גבוה יותר שיהפכו לסיעודיות. ואולם, הפער בין ערכי הסילוק של נשים וגברים זניח יחסית ונע בין אחוז אחד לשלושה אחוזים. לעומת זאת, גיל ההצטרפות לפוליסה עשוי להיות יותר משמעותי. למשל, מבוטח שהצטרף לפוליסה מסוימת בגיל 40, עשוי להיות זכאי כעבור 10 שנים לערך סילוק של 30%, בעוד שמבוטח שהצטרף לאותה פוליסה בגיל 60 עשוי להיות זכאי כעבור 10 שנים לערך סילוק של 40%.
בדרך כלל, ככל שהמבוטח מצטרף לפוליסה בגיל מבוגר יותר, כך הוא צובר ערכי סילוק גבוהים יותר בפרק זמן נתון, אלא אם כן הצטרף בגיל מבוגר יחסית, למשל בגיל שבעים או יותר.
זה עדיין לא אומר שכדאי לרכוש פוליסת סיעוד רק בגיל מתקדם. ראשית, ככל שגיל ההצטרפות גבוה יותר, יש לשלם פרמיות גבוהות יותר עבור אותו סכום תגמולים. שנית, ככל שמבוטח הצטרף לפוליסה בגיל מבוגר יותר, כך הוא יהיה זכאי לערכי סילוק נמוכים יותר בגיל נתון. לדוגמה, מבוטח בן 60 שהצטרף לפוליסה מסוימת בגיל 30 וצבר שלושים שנות ותק, יהיה זכאי לערכי סילוק גבוהים בהרבה מאשר מבוטח בן 60 שהצטרף לפוליסה בגיל 50 וצבר עשר שנות ותק בלבד.
לצד זה, יש פערים ניכרים בין ערכי הסילוק שמציעות מבטחות שונות בפוליסות שונות. למשל, פוליסה מסוימת עשויה להקנות למבוטח בן 50 עם עשרים שנות ותק ערך סילוק של 50%, בעוד שפוליסה אחרת תקנה למבוטח כזה ערך סילוק של 60%. כמובן, המשמעות הכספית של ערכי הסילוק תלויה בסכום התגמולים המלא הנקוב בפוליסה. לדוגמה, ערך סילוק של 40% שמוקנה למבוטח שהפוליסה מבטיחה לו תגמול של 7,000 ש"ח לחודש, יתבטא בתגמול פוטנציאלי של 2,800 ש"ח לחודש. לעומת זאת, אם הפוליסה מבטיחה תגמול מלא של עשרת אלפים ש"ח לחודש, ערך סילוק של 40% יתבטא בתגמול פוטנציאלי של 4,000 ש"ח לחודש.
חשוב לציין שהמספרים בדוגמאות אינם מייצגים בהכרח את ערכי הסילוק המקובלים בפוליסות הסיעוד הפרטיות. עם זאת, על פי רוב, עשר שנות ותק מקנות ערכי סילוק בטווח שבין 15% ל-30%, עשרים שנות ותק מקנות ערכי סילוק של 40% עד 55%, ושלושים שנות ותק מקנות ערכי סילוק של 60% עד 85%.
נקודה נוספת: בדרך כלל נדרש ותק מינימלי כדי להתחיל לצבור ערכי סילוק. הוותק הנדרש משתנה בהתאם לפוליסה ועשוי להיות תלוי בגיל ההצטרפות לפוליסה. לדוגמה, ייתכן שמבוטח שהצטרף לפוליסה מסוימת לפני גיל 40 לא יהיה זכאי לשום ערך סילוק בחמש השנים הראשונות, או ליתר דיוק, ייתכן שערך הסילוק שלו יעמוד על 0% במהלך תקופה זו.
כמו כן, אם ערך הסילוק מתבטא בתגמול פוטנציאלי של פחות מ-600 ש"ח לחודש בעת סילוק הפוליסה, המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים עתידיים, אך יוכל לפדות במועד הסילוק כספים שנצברו עבורו אצל המבטחת על בסיס הפרמיות ששילם.
ברור אם כך, שמנגנון ערכי הסילוק רחוק מלספק מענה מושלם למבוטחים שפורשים מהביטוח הסיעודי, בייחוד אם לא הספיקו לצבור וותק מאוד ממושך. בה בעת, אין ספק שזכאות לתגמולי סיעוד מופחתים עדיפה על העדר זכאות בכלל, ואין ספק שגם לתגמולים חודשיים מופחתים יש משקל כלכלי רב עבור חולים סיעודיים ומשפחותיהם.
מנגנון ערכי הסילוק הפך למרכיב חובה בפוליסות הסיעוד הפרטיות כי כך הורה הממונה על הביטוח בחוזר שפרסם בשנת 2013. מנגד, בתקנות הפיקוח בנוגע לפוליסות הסיעוד הקבוצתיות של הקופות נקבע מפורשות כי מבוטחים בפוליסות אלה לא יצברו זכויות ולא יוכלו לקבל ערכי סילוק.
לכאורה, הבדל זה קשור לכך שהפוליסות הפרטיות יקרות יחסית, ולכך שלרוב מדובר ב"פוליסה לכל החיים", שהמבוטח אמור לשלם עליה פרמיות ללא הגבלת זמן. לעומת זאת, הפוליסות הקבוצתיות נחשבות זולות יחסית ותוקפן מוגבל לשנים ספורות.
לכן, ללא אפשרות לצבירת זכויות, מבוטחי פוליסות פרטיות שמבטלים את הפוליסה, אכן עלולים להפסיד יותר ממבוטחי הפוליסות הקבוצתיות מבחינת סכום הפרמיות הכולל שהשקיעו. כמו כן, ככל שתקופת הביטוח ארוכה יותר, כך גובר הסיכוי שהמבוטח ירצה לבטל את הפוליסה בשלב כלשהו.
עם זאת, יש לזכור כי מנגנון ערכי הסילוק לא מזכה את המבוטח בפועל בפיצוי כספי בעת סילוק הפוליסה (למעט אם ערך הסילוק שקול לתגמול של פחות מ-600 ש"ח לחודש, כמוסבר לעיל), אלא מקנה לו זכאות לתגמולים פוטנציאליים בלבד, שאותם יוכל לממש רק אם וכאשר יהפוך לסיעודי, בכפוף לתנאי הפוליסה.
לכן עיקר חשיבותו של מנגנון ערכי הסילוק נעוצה בעצם שמירת זכאותם של המבוטחים לתגמולי ביטוח עתידיים במקרה שיהפכו לסיעודיים. מהבחינה הזאת, בהעדר אפשרות לצבירת זכויות, עלולים מבוטחי הפוליסות הקבוצתיות להינזק לא פחות ממבוטחי הפוליסות הפרטיות. למעשה, מבוטח בפוליסה קבוצתית שמפסיק לשלם פרמיות מסיבה כלשהי, אפילו זמן קצר לפני תום תקופת הביטוח, נותר ללא שום כיסוי ביטוחי, וימצא עצמו מול שוקת שבורה במקרה שיזדקק בפועל לתגמולי סיעוד.
יתר על כן, בדרך כלל מציעים למבוטחי הפוליסות הקבוצתיות לחדש את הפוליסה או להאריך אותה מייד עם פקיעת תוקפה. לכן בפועל מבוטחים רבים משלמים על פוליסות אלה ברצף במשך שנים ארוכות. אף על פי כן, אם יבחרו לסלק את הפוליסה בשלב כלשהו או לא יחדשו אותה, שנים אלה לא ייזקפו לזכותם והם יישארו בידיים ריקות.
כמובן, מדובר במדיניות שקבע הרגולטור אשר מיושמת באופן גורף בכל הפוליסות הקבוצתיות. לכן למבוטחי פוליסות אלה, מקופחים ככל שיהיו, אין ממש ברירה בעניין.
יתרה מכך, פוליסות סיעוד פרטיות כבר כמעט שאינן זמינות לרכישה (ראו: "ביטוח סיעודי בישראל"), ולכן מרביתנו נאלצים להסתפק כיום בפוליסות הקבוצתיות למרות מגבלותיהן. ואולם, אם כבר יש ברשותכם פוליסת סיעוד פרטית או אם בכל זאת יזדמן לכם לרכוש פוליסה כזו, חשוב לזכור שמנגנון ערכי הסילוק שמעוגן בפוליסות הפרטיות הוא יתרון גדול.
כמו כן, חשוב לזכור: אם רכשתם בעבר פוליסת סיעוד פרטית והפסקתם לשלם עליה, ייתכן מאוד שעדיין תוכלו לתבוע מכוחה תגמולי סיעוד במקרה הצורך.
לא בכדי חויבו בזמנו המבטחות להציג את טבלת ערכי הסילוק בתקציר "הגילוי הנאות" שמצורף לפוליסות הפרטיות. גם הרגולטור הבין שערכי הסילוק הם מרכיב מאוד חשוב בפוליסה, שעשוי להתגלות כגלגל הצלה עבור מבוטחים רבים, במקרה שיזדקקו בעתיד לתגמולי סיעוד בפועל.
