רוב פוליסות הסיעוד מקנות כיסוי ביטוחי לזמן קצוב. מה ההבדל בין תקופת הכיסוי לבין תקופת הביטוח ותקופת תשלום התגמולים וכיצד זה מתבטא בפוליסות הרווחות כיום?
די קל ללכת לאיבוד בין נבכי האותיות הקטנות והמונחים המקצועיים שגודשים את פוליסות הביטוח הסיעודי. למשל, המונחים "תקופת הכיסוי" ו"תקופת הביטוח" בהחלט עלולים לבלבל מבוטחים ולגרום להם לייחס משמעות שגויה לתנאי הפוליסה.
על פניו, המונח "תקופת הכיסוי" עשוי להתייחס למשך התקופה שבה אמור המבוטח לקבל תגמולי ביטוח עקב היותו סיעודי, אך לא לכך הכוונה. בפועל, תקופת הכיסוי היא אותו פרק זמן שבמהלכו, ורק במהלכו, יש למבוטח זכאות פוטנציאלית לתגמולי ביטוח. במילים אחרות: המבוטח "מוגן" על ידי הפוליסה רק בתקופת הכיסוי והוא יהיה זכאי לתגמולים רק אם יהפוך לסיעודי במהלך תקופה זו. לפיכך, אין קשר בין משך הכיסוי לבין משך התקופה שבה ישולמו למבוטח תגמולים, במקרה שיהפוך לסיעודי.
בה בעת, ישנם מקרים שבהם תקופת הכיסוי אינה חופפת גם לתקופת הביטוח, כלומר לאותו פרק זמן שבמהלכו הפוליסה עומדת בתוקף ושמהלכו משלם המבוטח פרמיות.
להלן ננסה להבהיר מדוע אין בהכרח חפיפה בין התקופות ונתייחס להבדל בין משך הכיסוי שמקנות פוליסות הסיעוד הקבוצתיות לעומת פוליסות הסיעוד הפרטיות.
בדרך כלל, "תקופת הביטוח" ו"תקופת תשלום התגמולים" מוגדרות מפורשות בפוליסות ביטוח, אך לא מובהר בהן מהו "משך הכיסוי" וממתי עד מתי משתרעת "תקופת הכיסוי".
עם זאת, מדובר בסוגיה בסיסית וחשובה ביותר עבור מבוטחים, שכן הזכאות לתגמולי ביטוח עשויה להבשיל רק במהלך תקופת הכיסוי, כלומר רק אם מקרה הביטוח מתממש שעה שיש למבוטח כיסוי תקף על פי הפוליסה.
כאמור, כשמדובר בביטוח סיעודי, זה אומר שהמבוטח עשוי להיות זכאי לתגמולים רק אם יהפוך לסיעודי במהלך תקופת הכיסוי. לעומת זאת, אם יהפוך לסיעודי בכל זמן אחר, לא תהיה לו זכאות לתגמולים.
זה עשוי היה להיות עניין טריוויאלי יותר, אילו תקופת הכיסוי הייתה מתחילה תמיד עם ההצטרפות לפוליסה ומסתיימת עם פקיעת תוקפה של הפוליסה, ממש כמו "תקופת הביטוח". אך, כאמור, לא זה המצב בפועל.
כך, מצד אחד, בהחלט ייתכן שתקופת הכיסוי תתחיל רק זמן מה אחרי תחילת תקופת הביטוח. מתי זה קורה? באותם מקרים שבהם נקבע בפוליסה כי הכיסוי הביטוחי ייכנס לתוקף רק אחרי שתחלוף "תקופת אכשרה" מסוימת (ראו גם מאמר שפרסנו בנושא: תקופת המתנה).
תקופת האכשרה הנקובה בפוליסה מתחילה עם ההצטרפות לפוליסה, כלומר עם תחילת תקופת הביטוח, ונמשכת לרוב בין מספר שבועות למספר חודשים.
במהלך תקופה זו המבוטח כבר אמור לשלם פרמיות, אך עדיין אין לו זכאות פוטנציאלית לתגמולי ביטוח, כי תקופת הכיסוי שלו מתחילה רק אחרי סיומה של תקופת האכשרה. לכן, אם יהפוך לסיעודי במהלך תקופת האכשרה, הפוליסה לא תסייע בידו והוא לא יוכל לממשה.
מצד שני, בהחלט ייתכן שתקופת הביטוח תגיע לסיומה, מבחינת המבוטח והתחייבויותיו לתשלום דמי ביטוח, אך הכיסוי הביטוחי בכל זאת ימשיך לעמוד בתוקף. הכיצד?
מצב כזה עשוי להיווצר כאשר קיים בפוליסה מנגנון צבירת זכויות (ראו מאמר שפרסמנו בנושא: ערכי סילוק בביטוחים סיעודיים). במקרה כזה, אם המבוטח צבר מספיק ותק בהתאם לדרישות הפוליסה, תהיה לו זכאות פוטנציאלית לשיעור מסוים מסכום התגמולים הנקוב בפוליסה, גם לאחר ביטולה. כמו כן, ככל שצבר יותר ותק, כך יהיה זכאי ל"ערכי סילוק" גבוהים יותר, כלומר לשיעור תגמולים גבוה יותר.
במילים אחרות: אם המבוטח זכאי לצבור זכויות במסגרת הפוליסה, ואם יצבור מספיק ותק, תקופת הכיסוי שלו תימשך גם אחרי תום תקופת הביטוח, ובעקרון, ללא הגבלת זמן.
ומה לגבי "תקופת תשלום התגמולים"? זהו אותו פרק זמן שבמהלכו אמור המבוטח לקבל תגמולים בפועל, במקרה שיהפוך לסיעודי. משך תקופה זו תלוי במה שהוגדר בפוליסה, ומטבע הדברים, היא עשויה להיות ארוכה או קצרה בהרבה מתקופת הכיסוי.
כמובן, ייתכן שמשך תקופת התגמולים יהיה זהה במקרה למשך הכיסוי, אך גם אז אין מדובר בתקופות חופפות, שכן תקופת התשלום התגמולים מתחילה רק אחרי התממשות מקרה הביטוח, בתנאי שמקרה הביטוח אירע במהלך תקופת הכיסוי, שהחלה עוד קודם לכן.
לסיכום ולהמחשה: נניח שפוליסת סיעוד מסוימת נקבע שתקופת הביטוח עומדת על עשר שנים מיום ההצטרפות, שחלה על המבוטח תקופת אכשרה של חצי שנה ושתקופת תשלום התגמולים תימשך עד שלוש שנים. נניח גם שאין בפוליסה מנגנון צבירת זכויות. ראשית, זה אומר שתקופת הביטוח עומדת על עשר שנים, אלא אם כן המבוטח יפרוש מהפוליסה לפני סיום התקופה. שנית, זה אומר שמשך הכיסוי שניתן למבוטח עומד על 9.5 שנים בלבד, כי תקופת הכיסוי שלו תתחיל רק אחרי חצי שנת אכשרה ותסתיים יחד עם תקופת הביטוח. שלישית, זה אומר שאם יהפוך לסיעודי תוך כדי תקופת הכיסוי, הוא יהיה זכאי לתגמולים למשך שלוש שנים לכל היותר.
בהתאם להוראות של הפיקוח על הביטוח, אין לכלול בפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים תנאי בדבר תקופת אכשרה, וגם אין לאפשר צבירת זכויות מכוח פוליסות אלה (ראו סעיפים 6 ו-11א בהתאמה להוראות הפיקוח הפיננסי בנוגע לביטוח הסיעודי הקבוצתי משנת 2015).
כך, יוצא שתקופת הכיסוי שמוקנית למבוטחי הפוליסות הקבוצתיות זהה לתקופת הביטוח שחלה עליהם מכוח הפוליסה , אשר נכון לכתיבת שורות אלו, עומדת על חמש שנים. מדוע? כי הכיסוי הביטוחי אינו מותנה בתקופת אכשרה, ולכן נכנס לתוקף מייד עם הצטרפות המבוטח לפוליסה, ומסתיים עם פקיעת הפוליסה, שכן לא ניתן לצבור זכויות לתקופה שאחרי פקיעתה.
אגב, גם תקופת התגמולים בפוליסות הקבוצתיות עומדת על חמש שנים, אך כדאי לשים לב לתיקון הוראות הפיקוח על ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים מחודש מרץ 2021, לפיו ניתן לרכוש "רובד מורחב" הכולל תקופת תשלום לכל החיים, וזאת בביטוחים שייכרתו או יחודשו החל מחודש יולי 2021.
לעומת זאת, כשמדובר פוליסות סיעוד פרטיות, התמונה מגוונת ומורכבת יותר. לכאורה, ההבדל הבולט הראשון בין הפוליסות הקבוצתיות לפוליסות הפרטיות נוגע למשך תקופת הביטוח. הפוליסות הפרטיות בחלקן הניכר הן פוליסות ארוכת טווח שתוקפן ממושך בהרבה משל הפוליסות הקבוצתיות, ולעיתים אף מדובר ב"פוליסה לכל החיים". לכן לכאורה, פוליסות כאלה מקנות למבוטח משך כיסוי ארוך יותר, לעיתים ארוך משמעותית, לעומת הפוליסות הקבוצתיות, כל עוד המבוטח ממשיך לשלם פרמיות וכל עוד הפוליסה עומדת בתוקף. עם זאת, ולמרות שתוקפן של הפוליסות הקבוצתיות תחום לשנים ספורות בלבד, ניתן להאריך ולחדש אותן עם פקיעתן וכך לשמור על רצף של כיסוי ביטוחי לזמן ממושך.
בהיבטים אחרים, ההבדלים בין הפוליסות הפרטיות והקבוצתיות בעניין משך הכיסוי עשויים להיות משמעותיים יותר מבחינת המבוטחים. מצד אחד, תנאי בדבר תקופת אכשרה הוא די נפוץ בפוליסות הסיעוד הפרטיות, וזהו חיסרון מבחינת המבוטחים, שכן במקרים כאלה, הפוליסה אינה מקנה להם כיסוי ביטוחי מיידי. אומנם לרוב תקופת האכשרה אינה ארוכה יחסית ואינה "מכרסמת" בתקופת הכיסוי הביטוחי במידה משמעותית, אך בכל זאת, הדבר עלול להתגלות כאבן נגף מבחינת המבוטח.
כידוע, אף מבוטח אינו חסין מפני היקלעות למצב סיעודי בתקופת האכשרה, וידוע גם שמבטחות עלולות להיתלות בתנאי תקופת האכשרה כדי לדחות תביעות למימוש ביטוחי בריאות שונים, גם ללא שום הצדקה. אף על פי כן, ומצד שני, פוליסות הסיעוד הפרטיות בכל זאת נושאות בצידן יתרון משמעותי עבור מבוטחים בנוגע למשך הכיסוי, כי בניגוד לפוליסות הקבוצתיות, הן כן כוללות מנגנון צבירת זכויות, כפי שמחייבות אותן הוראות הפיקוח על הביטוח.
לכן, רק מחזיקי פוליסות סיעוד פרטיות עשויים לזכות לכיסוי ביטוחי כלשהו גם לאחר פרישה מהפוליסה וגם לאחר שחדלו לשלם פרמיות. עניין זה בהחלט עשוי להטות את הכף לטובת הפוליסות הפרטיות. אומנם המבוטח "מפסיד" תקופה קצרה יחסית של כיסוי בגלל תקופת האכשרה, ככל שנדרשת כזו בפוליסה, אך בזכות מנגנון ערכי הסילוק, הוא עשוי להרוויח כיסוי ארוך טווח, שאין לו למעשה מועד תפוגה.
יתר על כן, הסיכון להגיע למצב סיעודי הולך ועולה עם הזמן ועם הגיל. לכן, סטטיסטית, העדר כיסוי בתקופה הראשונית שלאחר ההצטרפות לפוליסה נושא בחובו סיכון נמוך יותר עבור מרבית המבוטחים לעומת העדר כיסוי בעקבות פרישה מהפוליסה.
לבסוף, מאחר שב-2019 חדלו המבטחות מלשווק פוליסות סיעוד פרטיות (ראו מאמר שפרסמנו בנושא: ביטוח סיעודי בישראל), מבוטחי הפוליסות הפרטיות מחזיקים בפוליסות אלה זמן רב יחסית, פרט למקרים חריגים. לכן סביר להניח שתקופת האכשרה הנקובה בפוליסה שבידיהם כבר חלפה ממילא ואינה רלוונטית מבחינתם. על כן, בהחלט משתלם להמשיך ולצבור וותק במסגרת פוליסת סיעוד פרטית, אם יש בידיכם כזו: הן כדי להגיע לסף הוותק הראשוני שמקנה כיסוי גם לאחר פרישה מהפוליסה, אם טרם הגעתם לסף זה, והן כדי להגדיל את שיעור התגמולים שתהיו זכאים לו במקרה שתרצו לממש את הפוליסה אחרי תקופת הביטוח.
