כיצד מוגדר מקרה הביטוח בפוליסות ביטוח סיעודי, ומה ניתן לעשות אם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו סיעודי לפי ההגדרה בפוליסה ודוחה את תביעתו?
הידרדרות של אדם למצב סיעודי היא, ללא ספק, גזירה קשה במיוחד. איש מאיתנו לא חפץ להגיע לידי כך, ורובנו אף תופסים זאת כתרחיש מעורר אימה.
בהחלט מובן מדוע. מעבר לסבל הפיזי והנפשי שבדרך כלל כרוך בכך, ומעבר לנטל הכלכלי הנלווה לכך, זהו ביסודו מצב של חוסר אונים ושל תלות מתמדת בזולת לצורך תפקוד יומיומי. למעשה, אדם סיעודי מאבד את עצמאותו הבסיסית, חלקית או לגמרי, ולכן, במידה רבה, גם את המושכות על חייו.
ברור, על כן, שאיש אינו שש להזדקק לשירותי סיעוד עבור עצמו או עבור מי מיקיריו. ברור גם שאדם שחווה את עצמו כסיעודי או נתפס כך על ידי סביבתו, שרוי במצוקה ובקשיים ממשיים.
ועם זאת, חשוב להבין שבכל הנוגע לביטוחים סיעודיים, המציאות לחוד, והפוליסה ופרשנותה לחוד.
כך, הזכאות למימוש הפוליסה עשויה להיווצר רק כאשר מתקיים "מקרה הביטוח" המוגדר בפוליסה, כלומר רק כאשר המבוטח נחשב לסיעודי לפי הקריטריונים המפורטים בפוליסה. אלא שלעיתים דומה כי יותר קשה לצלוח קריטריונים אלה ולהתקבל בזרועות פתוחות על ידי חברות הביטוח, מאשר להתקבל למוסד אקדמי מבוקש.
במילים אחרות: גם מבוטח שסובל ממגבלות תפקודיות חמורות עלול להידחות על ידי המבטחת בטענה שהוא אינו סיעודי או לא סיעודי "מספיק", לפי הרף הקובע בפוליסה.
ואולם, כפי שנפרט להלן, עמדת המבטחת לאו דווקא משקפת נאמנה את האמור בפוליסה או את הפרשנות האפשרית היחידה של תנאי הפוליסה.
לכן, גם כאשר מבטחת משיבה את פני המבוטח ריקם, זה לא סוף פסוק, ובהחלט ייתכן שיש מה לעשות על מנת להביא לתוצאה אחרת.
הגדרת "מקרה ביטוח" כמעט בכל פוליסת ביטוח סיעודי מן המניין מתפצלת לשתי הגדרות חלופיות. האחת מעמידה במוקד קשיי תפקוד פיזיים והשנייה נוגעת ל"תשישות נפש".
די בכך שמצבו של המבוטח עונה על אחת מבין ההגדרות החלופיות על מנת שיתקיים מקרה הביטוח, ואנו נקדיש לכל אחת מהן דיון נפרד.
נפתח עם החלופה ה"פיזית" שעניינה פגיעה בכושר תפקודו של המבוטח עקב "מצב בריאות ותפקוד ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי" – כך לפי הנוסח המופיע בהוראות הממונה על רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון (להלן: הממונה על הביטוח) החלות בעניין זה. הנוסח העדכני, שעליו נתבסס כאן, מופיע בהוראות הממונה על הביטוח משנת 2015 בנוגע לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים ומשקף הן את הנוסח המופיע כיום בפוליסות של קופות החולים והן את הנוסח הסטנדרטי בפוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי.
הגדרת מקרה הביטוח במסגרת החלופה שבנדון נשענת על מבחן ה-ADL (באנגלית: Activities of Daily Living; בעברית: פעולות יומיום), הידוע גם כ"מבחן תלות". במסגרת מבחן זה, מוערכת מידת תלותו הפיזית של אדם בעזרה של זולתו בהתאם לרמת תפקודו במספר תחומי פעילות פיזית יומיומיים ובסיסיים ביותר.
לפי מתכונת ה-ADL הנהוגה בתחום הביטוח הסיעודי בישראל, המעוגנת גם בהוראות הממונה על הביטוח, יש לבחון אם ועד כמה מסוגל המבוטח לבצע בכוחות עצמו את שש ה"פעולות" הבאות: 1. לקום ולשכב; 2. להתלבש ולהתפשט; 3. רחצה; 4. אכילה ושתייה; 5. שליטה בסוגרים; 6. ניידות.
כמו כן, ביחס לכל פעולה מופיע פירוט, שנועד לכאורה להבהיר אילו מרכיבים של הפעולה יש לבחון ומה נחשב ליכולת תפקוד עצמאית או להעדר יכולת כזאת. כך למשל, לעניין "לקום ולשכב", נאמר כי יש לבחון את יכולת המבוטח לעבור משכיבה לישיבה ואת יכולתו לקום מישיבה לשכיבה. לעניין "אכילה ושתייה", למשל, מוסבר כי אכילה באמצעות קשית לא משקפת יכולת אכילה עצמאית, בעוד ששתייה באמצעות קשית לא משקפת העדר יכולת תפקוד עצמאית.
על מנת "לעבור" את מבחן ה-ADL, כלומר על מנת שמקרה הביטוח יתקיים, אין צורך להוכיח העדר מוחלט של יכולת תפקוד עצמאית ביחס כל אחת משש פעולות היומיום. עם זאת, נדרש כי המבוטח לא יהיה מסוגל לבצע בעצמו "חלק מהותי", כלומר "50% לפחות", של שלוש פעולות לפחות מתוך שש הפעולות הללו. במילים אחרות: רק מבוטחים שעומדים בקריטריון זה ייחשבו לסיעודיים וכמי שעומדים בתנאי הסף הבסיסיים לזכאות לתגמולים על פי הפוליסה.
כיצד מיושם מבחן ה-ADL בפועל? על פי הנוהל המקובל, כאשר מבוטח מגיש תביעת סיעוד, חברת הביטוח מחייבת אותו לעבור הערכה תפקודית על ידי נציג מטעמה – לרוב אחות, מומחה ברפואה פיזיקלית ושיקום, גריאטר או פסיכוגריאטר. נציג חברת הביטוח אמור להתרשם ישירות מאופן תפקודו של המבוטח ולהעריך את רמת תלותו בזולת בביצוע הפעולה.
הערכת התלות אמורה לשמש את המבטחת כדי לקבוע אם מקרה הביטוח מתקיים ואם לקבל את תביעת המבוטח. אך גם אם "על הנייר" נוהל זה עשוי להצטייר כהגיוני או סביר, הניסיון מלמד כי בפועל, השימוש במבחן ה-ADL בעולם הביטוח הסיעודי נגוע בכשלים רבים.
כך, ככל ששוק הביטוח הסיעודי בישראל הלך וגאה, ועימו גם כמות תביעות הסיעוד שהוגשו לחברות הביטוח, הסתבר יותר ויותר שבפועל, משמש מבחן ה-ADL כמשוכת "פסיכומטרי" גבוהה במיוחד, שמבוטחים רבים מתקשים לעבור אותה לצורך ביסוס זכאותם לתגמולי הסיעוד.
במילים אחרות: הלך והסתמן שהמבטחות נוטות להיתלות במבחן ה-ADL על מנת להדוף מעליהן תביעות סיעוד רבות ככל האפשר, ועל כך נרחיב בחלק הבא.
למעשה, מבחן ה-ADL נוצר והתפתח בעולם הרפואה הגריאטרית בחו"ל לפני עשורים רבים. משם יובא לעולמות הביטוח והרווחה. זה מכבר, גם חברות ביטוח וגם גופי רווחה דוגמת המוסד לביטוח לאומי משתמשים במבחן זה לצורך הכרעה בתביעות לתגמולי סיעוד וכשרביט הרה גורל שבו הם מנופפים לכאן או לכאן כדי לשלוח את התובעים לשבט או לחסד. ואולם, לאורך השנים ספגה השיטה ביקורת רבה הן מנקודת מבט רפואית והן מנקודת מבט של מדיניות ציבורית.
כך למשל, לפי דו"ח מחקר של חוקרים מאוניברסיטת חיפה משנת 2016, שפורסם באתר הביטוח הלאומי, מגוון חוקרים בעולם מצביעים על מבחן ה-ADL כבלתי-מהימן לנוכח הקושי להעריך כושר תפקוד באופן אובייקטיבי, באמצעות ניקוד מספרי מדויק וללא השפעה של הטיות תרבותיות ואישיות. לפי ביקורות אחרות, זהו מבחן מצומצם מדי, שמתמקד רק בכמה פעולות פיזיות בסיסיות ומתעלם מקשת רחבה של פעילויות יומיום נוספות שעשויות להיות רלוונטיות לבחינת רמת העצמאות והתלות של הנבדקים.
מסמך אחר, שהוכן על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת ב-2006, מתייחס לריבוי התלונות מקרב הציבור על מבחני התלות של הביטוח הלאומי ולביקורת הנוקבת שמתחה על מבחנים אלה ועדה שהקים הביטוח הלאומי עצמו. בין השאר מצאה הוועדה כי נבדקים רבים חשים אי-נוחות ותסכול במהלך בדיקת התלות ואף מאולצים לנסות לבצע עצמאית פעולות מסוימות, גם כשברור שהם תלויים לחלוטין בסביבתם. עוד נמצא, כי חלק הנבדקים נוטים לפעול מעבר ליכולתם כדי לרצות את הבודקים, ולכן הבדיקה אינה משקפת את כושר תפקודם האמיתי.
ואם נחזור להתמקד בשוק הביטוח הסיעודי, הרי שניכר כבר מזמן שלא רק מגבלותיו הנתונות מראש של מבחן ה-ADL פועלות לרעת המבוטחים, אלא גם נטיית המבטחות ליישם את המבחן באופן מעוות ולהעניק לו פרשנות לקויה ואף אבסורדית, עד כדי ריקונו מתוכן.
כך לדוגמה, במקרה מסוים שהגיע לדיון בבית המשפט (תא"ק 403960-02-14), דחתה חברת "כלל" תביעת סיעוד של קשישה בת למעלה מ-80, חרף מגבלות התפקוד המובהקות שלה בתחומי ההתניידות, הרחצה, ההתלבשות והשליטה על סוגרים. המבטחת מצאה כי המבוטחת אומנם נזקקת לסיוע לשם ביצוע חלק מפעולות ה-ADL, אך גרסה כי היא מסוגלת לבצע בכוחות עצמה חלק מהותי של כל אחת משש פעולות הרלוונטיות. עוד גרסה, כי ככל שהמבוטחת סובלת מבעיית שליטה בשתן, הרי שהדבר נובע מקשיי ניידות, ולכן אין לראות בכך קושי תפקודי מובחן בתחום השליטה בסוגרים.
לעומת זאת, בית המשפט קבע כי גם קשיי שליטה בסוגרים על רקע קשיי ניידות צריכים להימנות כקושי תפקודי בפני עצמו, וכי אין ממש בטענת "כלל" בעניין הזה וגם לא בטענותיה האחרות. כך למשל, המבטחת טענה שהמבוטחת מסוגלת להתלבש באופן עצמאי, הואיל והיא נזקקת לסיוע רב רק לצורך הלבשת פלג גופה התחתון ולסיוע קל בלבד לצורך הלבשת פלג גופה העליון. מנגד, בית המשפט קבע כי אין הצדקה להבחין בין פלגי גוף בהקשר זה, ודי בכך שהמבוטחת נזקקת לסיוע בשיעור של 50 אחוז לצורך הלבשת פלג גופה התחתון כדי לקבוע שהיא אינה מסוגלת להתלבש בכוחות עצמה.
בסיכומו של דבר פסק בית המשפט לטובת המבוטחת ו"כלל" חויבה לשלם לה תגמולי סיעוד, אך למרבה הצער, התנהלות המבטחת במקרה זה היא רק דוגמה אחת מיני אינספור לשימוש המעוות שעושות המבטחות במבחן ה-ADL.
בחלק מהמקרים, התעמרות המבטחות מכריעה את המבוטחים והם אינם זוכים לתגמולים המגיעים להם. במקרים אחרים, המבוטחים מצליחים אומנם לממש את הביטוח, אך רק לאחר התמודדות ממושכת מול המבטחות שכרוכה לעיתים בפנייה לבית המשפט, כמו במקרה שהוזכר.
אין חולק גם כי חוסר-הגינות מצד המבטחות ביישום מבחן ה-ADL אינו עניין חריג, אלא תופעה נרחבת ומגמתית. מעידים על כך, בין השאר, שינויים וחידודי נהלים שנעשו לאורך השנים בהוראות הממונה על הביטוח, במטרה לחייב את המבטחות לפרש וליישם את מבחן ה-ADL באופן הגון יותר כלפי המבוטחים.
כך לדוגמה, בחוזר הממונה על הביטוח מאפריל 2003 (חוזר ביטוח 2003/9) נקבע כי אין לדרוש בפוליסות סיעוד פרטיות העדר יכולת ביצוע עצמאית של יותר משלוש פעולות ADL, כתנאי לכך שהמבוטח ייחשב לסיעודי. זאת משום שעד אותה עת, הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות מסוימות הייתה מחמירה יותר וכללה רק מקרים שבהם המבוטח אינו מסוגל לבצע עצמאית ארבע פעולות ADL לפחות.
או למשל, ב-2014 פרסמה הממונה על הביטוח דאז, דורית סלינגר, מכתב שהופנה למבטחות שבו מתחה ביקורת על נטייתן לחלק כל פעולת ADL לתתי-פעולות ולהעניק ניקוד נפרד לכל תת-פעולה. באופן זה, ציינה, מתאפשר למבטחות להציג מבוטחים שמסוגלים לבצע עצמאית רק מרכיבים מסוימים של הפעולה, אך לא את כל מרכיביה, כמי שמסוגלים לבצע עצמאית חלק מהותי של הפעולה כולה.
הממונה הדגישה כי שיטה זו סותרת את מהות מבחן ה-ADL ואת לשון ותכלית החוזר החל בעניין. לדבריה, כשמבוטח לא מסוגל לבצע עצמאית מרכיב מסוים בפעולה, אזי ברור שהלכה למעשה, אין ביכולתו לבצע עצמאית את הפעולה בכללותה. בהמשך לכך הבהירה כי יש להימנע מחלוקת פעולות ה-ADL לתתי-פעולות ולפי פלגי גוף לצורך הערכת רמת תפקודם של מבוטחים.
מצד אחד, הבהרות מסוג זה מצד הרגולטור הן מבורכות ואף מחזקות את התשתית המשפטית המאפשרת למבוטחים ולבית המשפט לחייב מבוטחות לעמוד בחבותן על פי פוליסות הסיעוד. כך לדוגמה, בפסק הדין שניתן במקרה שהוזכר לעיל, שבו סירבה "כלל" לממש פוליסת סיעוד של מבוטחת ללא הצדקה, הציגה השופטת את ביקורת הממונה על הביטוח בנוגע לחלוקת פעולות ה-ADL לתתי-פעולות כנימוק התומך בפסילת טענות המבטחת.
מצד שני, מהלכי הרגולציה שננקטו בנושא עד כה היו בדרך כלל שמרניים ומינוריים מדי ולא הוכיחו את עצמם כבעלי השפעה מספקת על התנהלות המבטחות עצמן. בפועל, מתמידות המבטחות במאמציהן להתנער מחבותן כלפי מבוטחים סיעודיים וממשיכות לנצל את אופיו הבעייתי של מבחן ה-ADL ואת פערי הכוח והידע בינן לבין המבוטחים כדי לחמוק מתשלום תגמולים.
בכל זאת ניתן לציין מהלך רגולטורי אחד משמעותי במובהק שננקט לטובת מבוטחי הביטוח הסיעוד, וזו ההוראה שניתנה למבטחות בחוזר הביטוח 2003/9 להוסיף חלופה של "תשישות נפש" להגדרת מקרה הביטוח בפוליסות הביטוח הסיעודי, לצד חלופת ה-ADL.
מה פירוש "תשישות נפש"? לפי הנוסח המחייב, מדובר ב"פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית", שנובעת ממצב בריאות כגון אלצהיימר או דמנציה, ובאה לידי ביטוי ב"ליקוי בתובנה ובשיפוט", ב"ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר" וב"חוסר התמצאות במקום ובזמן", שבעטיים יש להשגיח על המבוטח במרבית שעות היממה.
בעקבות פרסום החוזר, החלופה האמורה אכן שולבה בביטוחים הסיעודיים והוגדרה כמקרה ביטוח תקף העומד בפני עצמו. מאז, לא רק מצב סיעודי המתבטא במגבלות תפקודיות פיזיות העומדות בדרישות מבחן ה-ADL עשוי להקנות למבוטח זכאות לתגמולים, אלא ניתן לבסס זכאות כזו, גם כאשר תפקודו הפיזי של המבוטח תקין, אך הוא סובל מלקות קוגנטיבית, העונה על מרכיבי ההגדרה של "תשישות נפש". לשם כך, וכפי שנאמר מפורשות בסעיף הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, יש להציג חוות דעת של רופא מומחה בתחום, שקובע כי המבוטח אכן עומד בקריטריונים המגדירים תשישות נפש בפוליסה.
חשיבות הוספת החלופה של תשישות נפש לביטוחים הסיעודיים נעוצה במענה שהיא מספקת לאותם מבוטחים רבים, בעיקר מבוטחים קשישים, שסובלים מהידרדרות קוגנטיבית עקב אלצהיימר, דמנציה או פרקינסון, והופכים עקב כך לחסרי אונים ולתלויים בזולתם, אך בה בעת מסוגלים לתפקד עצמאית מבחינה פיזית. זהו בהחלט מצב נפוץ, שכן הידרדרות קוגנטיבית, אם עקב הזדקנות ואם מסיבות אחרות, לא מלווה בהכרח בהידרדרות פיזית, או לחלופין, עשויה להתבטא בהידרדרות פיזית רק בשלב מאוחר יחסית.
כל עוד הגדרת מקרה הביטוח בפוליסות הביטוח הסיעודי נשענה על מסלול ה-ADL כאפשרות בלעדית, מבוטחים במצב כזה, כלומר דמנטיים אך כשירים פיזית, מצאו את עצמם ללא כיסוי ביטוחי. לעומת זאת, מאז הוספת חלופת תשישות הנפש לפוליסות, הן מקנות כיסוי ביטוחי, ולו פוטנציאלית, גם לאוכלוסיית מבוטחים זו.
ואולם, על אף שההכרה ב"תשישות נפש" כמקרה ביטוח עצמאי הייתה צעד חשוב ומתבקש ביותר, לא ניתן לומר כי הודות לכך הגיעו מבוטחים דמנטיים אל המנוחה והנחלה או כי זכו לעדנה מיוחדת ביחסיהם עם חברות הביטוח. למעשה, המצב מאוד רחוק מכך.
בפועל יודעות המבטחות לנצל ולפרש את תנאי הגדרת "תשישות נפש" בפוליסה לרעת מבוטחים, ממש כפי שהן יודעות לעשות בהקשר של מבחן ה-ADL, ומערימות קשיים על מבוטחים תשושי נפש, לא פחות מאשר על מבוטחי סיעוד אחרים. לא פעם ולא פעמיים הסתבר כי מבטחות לא היססו להתעמר במבוטחים דמנטיים וחסרי ישע בעליל ואף להפר את הוראות הממונה על הביטוח רק כדי לא להחסיר מקופתן כספים לטובת המבוטחים.
דוגמה מובהקת לכך מתוארת בהחלטה שניתנה בבית משפט השלום בתל אביב ב-2009 נגד חברת הביטוח "הראל" (ת"א 33611/08), לאחר שזו התכחשה במשך שנים לחבותה כלפי מבוטחת סיעוד חולת אלצהיימר בת למעלה מ-90. במקרה זה, המבטחת אומנם לא חלקה על כך שהמבוטחת תשושת נפש אך גרסה כי זה לא רלוונטי לצורך מימוש הפוליסה.
למה ומדוע? כי המבוטחת רכשה את הפוליסה בשנת 99', מבלי שנכלל בה כיסוי ביטוחי בגין תשישות נפש, וכיסוי כזה כלול בפוליסה רק מאז שחודשה, ב-2005. אלא שבעת החידוש, טענה "הראל", כבר הייתה המבוטחת תשושת נפש, ולכן הרחבת הכיסוי הביטוחי אינה מסייעת לה, שהרי הזכאות לתגמולים נוצרת רק לגבי מקרי ביטוח עתידיים.
עם זאת, השופטת שדנה בתיק דחתה מן היסוד את טענות המבטחת, וקבעה כי מהוראות הממונה עולה בבירור שפוליסות ישנות שיחודשו לאחר כניסת חוזר 2003 לתוקף יעניקו כיסוי גם למבוטחים שהפכו לתשושי נפש עוד לפני החידוש. השופטת הדגישה, כי בדרך זו ביקש הממונה לחייב את המבטחות להעניק כיסוי ביטוחי גם למבוטחים סיעודיים בעליל שבעבר לא זכו למענה מהמבטחות, ולכן הפרשנות שהציגה המבטחת מחטיאה לחלוטין את הוראת הממונה, מרוקנת אותן ממשמעות ועלולה לסכלן.
במקרים מסוימים אחרים נתלות המבטחות בתנאי כזה או אחר המופיע בהגדרת "תשישות נפש" בפוליסה או מנצלות חלקים מעורפלים בהגדרה כדי להקשות על מבוטחים שלא לצורך ולחמוק מתשלום תגמולים או לעכב את העברתם למבוטחים.
כך למשל, במקרה אחר שבו הוגשה תביעת סיעוד נגד "הראל" (ת"ק 30313-10-13) הגישה בתה של המבוטחת למבטחת שלוש חוות דעת רפואיות שהעידו על מצבה הסיעודי החמור של אמה תשושת הנפש. אף על פי כן, תבעה המבטחת מהבת להגיש לה חוות דעת נוספת, רביעית, מאת "רופא מומחה בתחום", ורק לאחר שהבת הגישה לה חוות דעת מטעם רופאה גריאטרית שבדקה את האם תמורת 2,340 ש"ח, אישרה המבטחת את תביעת הסיעוד.
לאחר שהמבטחת סירבה לשפות את הבת בגין עלות הבדיקה, שגובהה עולה על גובה סכום הביטוח החודשי שאושר לאם, קיבל בית המשפט את תביעת המבטחת בעניין השיפוי. כך, נפסק כי דרישת המבטחת לחוות דעת רביעית הייתה מיותרת וכי הטילה על המבוטחת הוצאות שלא לצורך ולכן על המבטחת לשאת בהן.
ניתן היה לצפות, כי עם הזמן ישפרו חברות הביטוח ולו במקצת את התנהלותן מול מבוטחי הביטוח הסיעודי, לנוכח הביקורות הרבות כל כך שהלכו והצטברו כלפיהן לאורך השנים: הן מצד הציבור, הן מצד הרגולציה והן מצד בית המשפט.
זוהי בהחלט ציפייה סבירה, אבל בינתיים קשה להתרשם שהיא מתממשת הלכה למעשה.
לעומת זאת, מסתבר לא אחת שיש מבטחות אשר ממשיכות לנופף באותן פרשנויות נלוזות של מבחן ה-ADL ושל "תשישות נפש" כבימים עברו, שהן ממשיכות להשפיל מבוטחים ולהקשות עליהם במסגרת בדיקות תלות ושבמקרים מסוימים הן אפילו נכונות להפר בבוטות ובחוסר תום לב מוחלט הוראות רגולציה וחקיקה מחייבות ובסיסיות ביותר, כגון ההוראה המחייבת לכלול "תשישות נפש" כמקרה ביטוח בפוליסה.
מה בכל זאת השתנה לטובה? התשובה לכך די ברורה: הן בקרב שופטים, הן בקרב עורכי דין המייצגים מבוטחי ביטוח סיעודי והן בקרב הציבור בכלל, עלתה המודעות לחוסר ההגינות של המבטחות וגם לשיטות שמשמשות אותן כדי לטרטר מבוטחים ולהתנער מחבותן.
בהתאם לכך, רבים מעורכי הדין הלכו ושכללו את דרכי ההתמודדות שלהם מול המבטחות ויודעים לסייע באופן מהיר ויעיל יותר למבוטחים שמבקשים לממש תביעות סיעוד מול מבטחות סרבניות או נרפות – אם באמצעות פנייה ישירה למבטחות, שבמקרים רבים עשויה לחסוך פנייה לבית המשפט, ואם באמצעות פנייה לערכאות.
במקביל, גם מבוטחי הסיעוד נוטים יותר להיעזר בייעוץ משפטי ובייצוג משפטי מתאים לצורך התמודדות עם המבטחות. רבים מהמבוטחים והסובבים אותם מבינים כיום כי קרוב לוודאי שיש מוצא גם כאשר חברת הביטוח מתכחשת למצבם הסיעודי ולכן אינם ממהרים לוותר לחברת הביטוח. חלק מהמבוטחים אף בוחרים לפנות מלכתחילה לעורכי דין למודי ידע וניסיון בתחום ביטוחי הסיעוד והבריאות, עוד בטרם הגשת תביעת הסיעוד למבטחת.
שופטים, מצידם, צברו אף הם עוד ועוד ניסיון בתיקי ביטוח סיעודי ונחשפו באופן מעמיק יותר לליקויים וכשלים המאפיינים את התנהלות המבטחות בתחום זה. לכן, חלק מהשופטים נוקטים כיום קו מחמיר יותר מבעבר מול המבטחות.
במקרים מסוימים לא רק שבית המשפט מחייב מבטחות להכיר במבוטחים כסיעודיים ולשאת בחבותן על הפוליסה אלא אף מטיל עליהן לפצות את המבוטחים בגין עוגמת הנפש וההוצאות המיותרות שנגרמו להם עקב התנהלות המבטחת. בדומה לכך, במקרים מסוימים החלו שופטים לחייב מבטחות לשאת ב"ריבית מיוחדת", הידועה גם כ"ריבית עונשית", עקב התנהלות חסרת תום לב, כפי שמאפשר חוק חוזה הביטוח.
כך לדוגמה, כבר בפסק דין שניתן בבית משפט השלום בהרצליה ב-2015 (ת"ק 14387-08-13) חויבה "כלל" לשלם ליורשיו של מבוטח סיעודי שנפטר, הן פיצוי בגין עוגמת נפש והן ריבית מיוחדת.
בהכרעתו קיבל השופט את טענת התובעים כי המבטחת הפרה את הפוליסה בכך שהתכחשה באופן גורף למגבלותיו התפקודיות של המבוטח בעת שהיה בן 93, וזאת למרות שסבל בבירור ממגבלות קשות ונזקק לעזרה יומיומית לצורך ביצוע כל פעולות ה-ADL, כפי שעלה הן מבדיקת תלות שנערכה לו והן ממסמכים רפואיים שהוצגו למבטחת.
כמו כן קבע, כי התנהלותה הכושלת של המבטחת והקשיים הבירוקרטיים שהערימה על המבוטח הסבו לו עוגמת נפש ומשקפים בבירור חוסר תום לב, ומכאן ההצדקה להטלת חובת פיצוי ואף ריבית עונשית על המבטחת.
