פוליסות הסיעוד הבסיסיות נותנות מענה מוגבל למבוטחים סיעודיים. האם וכיצד ניתן להרחיב את היקף הכיסוי והתגמולים שמוצע בפוליסות אלה?
ככל שמוצר ביטוחי נועד לכסות סיכון חמור וריאלי יותר וככל שעלותו נמוכה יותר, כך מוצדק יותר לרכוש אותו. אין ספק שביטוח סיעודי הוא מוצר שעונה על קריטריונים אלה. ברור שהידרדרות למצב סיעודי היא תרחיש חמור שחשוב להיערך עבורו מבחינה כלכלית. ברור גם שמדובר בסיכון שסבירותו להתממש גבוהה יחסית מבחינת האדם מן הישוב, לנוכח העלייה בתוחלת החיים ולנוכח שיעורם הגבוה של קשישים שהופכים לסיעודיים (ראו: ביטוח סיעודי בישראל). בה בעת, עלותם של מרבית הביטוחים הסיעודיים אינה חורגת מגבולות הסביר מבחינת רוב משקי הבית בישראל.
למעשה, מסיבות אלה ממש, לא רק שמוצדק ונבון, כעקרון, לרכוש ביטוח סיעודי, אלא גם ראוי לשקול את האפשרות לרכוש ביטוח סיעודי מורחב. ביטוח כזה אומנם יהיה יקר יותר, אך עשוי לספק למבוטח רשת ביטחון משמעותית יותר לעתיד.
מאחר שזהו נושא חשוב בעל השלכות מעשיות, בחרנו להציג בסקירה הנוכחית תמונה מקיפה יחסית של הרחבות אפשריות שעשויות לעמוד לרשות מבוטחי פוליסות סיעוד. עם זאת, נדגיש כבר כעת, כי לא כל סוגי ההרחבות רלוונטיים לכלל המבוטחים או ניתנים למימוש במסגרת כל סוגי הפוליסות, ונרחיב על כך בחלקה האחרון של הסקירה.
ראשית נתייחס להרחבות אפשריות של עצם הכיסוי הביטוחי שמקנות פוליסות סיעוד, כלומר של טווח הנסיבות שבהן קמה למבוטח זכאות לתגמולים, או של טווח הזמן שבמהלכו עשויה לקום לו זכאות כזו. זאת במובחן מהרחבות הנוגעות לתמורה המוקנית למבוטח, שאליהן נתייחס בחלק הבא.
אפשרות אחת עשויה להתבטא בהרחבת טווח מקרי הביטוח שהפוליסה מכסה. כפי שפירטנו במאמר אחר (ראו המאמר על: חריגים לכיסוי בביטוחים סיעודיים), בכל פוליסת סיעוד מופיעה רשימה של חריגים לכיסוי, כלומר של נסיבות שבהן המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים, גם אם יהפוך לסיעודי. ישנן החרגות הנוגעות לרקע שהוביל להיווצרות המצב הסיעודי, כגון החרגת מצב סיעודי שנגרם עקב תאונת דרכים או עקב "מצב רפואי" ידוע של המבוטח, וישנן החרגות הנוגעות להיבטים אחרים, כגון החרגת מצב סיעודי שנוצר עוד בטרם הצטרפות המבוטח לפוליסה.
בהתאם לכך, הרחבת הכיסוי הביטוחי עשויה להתבטא במתן כיסוי לחלק מאותם מצבים שמוחרגים מהכיסוי בפוליסת הבסיס. בה בעת, הרחבה כזו תהווה שיפור מבחינת המבוטח, רק אם החריג שמוכלל בכיסוי הביטוחי המורחב רלוונטי מבחינתו. למשל, הכללת מקרי תאונות עבודה בגדר הכיסוי הניתן למבוטח בפוליסה מורחבת, במקרה שבו פוליסת הבסיס מחריגה מקרים כאלה, לא תהיה רלוונטית עבור מבוטחים שפרשו לגמלאות ואינם עובדים.
לצד זה, ניתן לשפר את הכיסוי בפוליסת סיעוד גם על ידי הרחבת משך הכיסוי. למשל, במסגרת חלק מפוליסות הסיעוד הפרטיות הכיסוי הביטוחי לא נכנס לתוקף מייד עם ההצטרפות לפוליסה אלא רק אחרי "תקופת אכשרה" שנמשכת מספר שבועות או חודשים. במקרה כזה, אם מוצע למבוטח ביטוח מורחב שלא נדרשת בו תקופת אכשרה, מדובר למעשה בהרחבה של משך הכיסוי הביטוחי.
נוסף לכך, מבוטחי פוליסות הסיעוד פרטיות צוברים זכויות על בסיס ותק ועשויים להיות זכאים לכיסוי ביטוחי ולתגמולים חלקיים גם אחרי ביטול הפוליסה (ראו: ערכי סילוק בביטוחים סיעודיים). ואולם, רק מבוטחים שעברו רף ותק מינימלי שמוגדר בפוליסה, יהיו זכאים לכיסוי כלשהו אחרי פרישתם מהפוליסה.
לכן, אם תוצע למבוטח פוליסה מורחבת, שמוגדר בה רף ותק נמוך יותר, מדובר מבחינתו במעין הרחבה של משך הכיסוי, שכן כך יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי מתמשך, גם אם יצבור פחות ותק מהנדרש בפוליסה הבסיסית.
הרחבות של התמורה או הפיצוי המוגדרים בפוליסה אינן מקנות למבוטח היקף כיסוי משופר, אך מקנות לו זכאות לתמורה נרחבת יותר בהתממש מקרה הביטוח המוגדר בפוליסה.
לרוב, הרחבות כאלה מתבטאות בהעלאת גובה התגמולים החודשי הנקוב בפוליסה או בהארכת תקופת תשלום התגמולים המוגדרת בפוליסה, אך הן עשויות להתבטא גם בדרכים נוספות. למשל, חלק מפוליסות הסיעוד הפרטיות מקנות למבוטח זכאות לתגמולים חודשיים במתכונת של שיפוי ולא של פיצוי. במקרה כזה, מבוטח שיהפוך לסיעודי לא יהיה לזכאי לתגמול חודשי מוגדר מראש, אלא רק להחזר עבור הוצאות מסוימות שנגרמו לו עקב מצבו הסיעודי, עד תקרה מסוימת.
בהתאם לכך, הרחבת היקף השיפוי שמקנה הפוליסה למבוטח עשויה להתבטא לא רק בהעלאת תקרת סכום ההחזר, אלא גם בהרחבת רשימת ההוצאות שעבורן זכאי המבוטח לקבל שיפוי. למשל פוליסה מורחבת עשויה להקנות למבוטח זכאות להחזר על הוצאות בגין טיפולים רפואיים מסוימים שאינם נזכרים בפוליסת הבסיס או בגין הוצאות נלוות הכרוכות בטיפול הסיעודי, כגון הוצאות על נסיעות.
כמו כן, כשמדובר בפוליסות פרטיות, ניתן להרחיב את התמורה הניתנת למבוטח גם באמצעות העלאת "ערכי הסילוק" המוקנים לו בפוליסה, כלומר באמצעות העלאת אחוז התגמולים הפוטנציאלי שהמבוטח יהיה זכאי לו במקרה שיבטל את הפוליסה. ערכי הסילוק בפוליסות סיעוד מושפעים משני משתנים עיקריים: הוותק שצבר המבוטח במסגרת הפוליסה והגיל הצטרפותו לפוליסה. לפיכך, שיפור ערכי הסילוק עשוי להתבטא בהעלאת גובה ערכי הסילוק שהמבוטח זכאי לצבור ביחס לשני משתנים אלה. לדוגמה, נניח שלפי המוגדר בפוליסה, מבוטח שהצטרף לביטוח בגיל 40 צובר זכאות פוטנציאלית ל-20 אחוז מהתגמולים כעבור עשר שנות ותק. במקרה כזה, ניתן, למשל, להרחיב את הפוליסה כך שתקנה לאותו מבוטח זכאות פוטנציאלית ל-30 אחוז מהתגמולים כעבור עשר שנות ותק.
לבסוף, ייתכן שהרחבת התמורה המוקנית למבוטח תתבטא בקיצור "תקופת ההמתנה" הנקובה בפוליסה (ראו מאמר שפרסמנו בנושא: תקופת ההמתנה). תקופה זו נספרת מהמועד שבו הפך המבוטח לסיעודי, ורק לאחר סיומה זכאי המבוטח לקבל תגמולים בפועל. לרוב גם לא ניתן לקבל בגינה תגמולים רטרואקטיביים. תקופת ההמתנה לא בהכרח מקצרת את תקופת תשלום התגמולים אך בהחלט משהה את מועד תחילת תשלום התגמולים. לכן קיצורה עשוי להוות הטבה משמעותית מבחינת המבוטח, בייחוד אם בפוליסה המקורית מוגדרת תקופת המתנה של חודשים ארוכים או של שנים, כפי שקורה בחלק מהפוליסות הפרטיות.
כאשר מדובר בפוליסות הסיעוד הקבוצתיות של קופות החולים, האפשרויות להרחבת הפוליסה הן אחידות וזהות בכל הקופות, כמו תנאי פוליסות הבסיס. למרות שההרחבה העיקרית המוצעת למבוטחי הפוליסות הקבוצתיות מכונה "רובד כיסוי מורחב", הרחבה זו נוגעת, למעשה, לתמורה שמקבל המבוטח, ולא לטווח הכיסוי המוקנה לו.
במילים אחרות, הרובד המורחב אינו מכסה מקרי ביטוח שמוחרגים מהכיסוי בפוליסות הבסיס ואינו מאריך את משך תקופת הכיסוי עצמה. עם זאת, הוא מקנה למבוטחים זכאות לתגמולים גבוהים יותר ולזמן ממושך יותר, בהשוואה לפוליסת הבסיס.
כך, פוליסת הבסיס הקבוצתית מציעה כיום למבוטחים סיעודיים תגמולי ביטוח למשך חמש שנים בלבד, וגובה התגמול החודשי משתנה בהתאם לגיל הצטרפות המבוטח לפוליסה.
מבוטחים סיעודיים שהצטרפו לפוליסה עד גיל 49 ושוהים בבית, זכאים לתגמול חודשי בגובה 5,500 ש"ח לחודש. במקרה שמבוטח כזה שוהה במוסד, הוא זכאי לתקרת תגמול של עשרת אלפים ש"ח לחודש, לכיסוי של עד 80 אחוז מהוצאותיו. מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בין גיל 50 ל-59, זכאים ל-4,500 ש"ח לחודש, במקרה של שהייה בבית, ולתקרה חודשית של 6,500 ש"ח לחודש, במקרה של שהייה במוסד. מבוטחים שהצטרפו לפוליסה בגיל 60 ומעלה זכאים ל-3,500 ש"ח לחודש, אם הם שוהים בבית, ולתקרה חודשית של 4,500 ש"ח לחודש, אם הם שוהים במוסד.
לעומת זאת, במסגרת רובד הכיסוי המורחב המוצע למבוטחי הפוליסות הקבוצתיות, תקופת תשלום התגמולים מוארכת והינה לכל החיים בהתאם לתיקון מיום 15.3.2021 (עד אותה עת הוארכה תקופת התשלום בעשר שנים בלבד), וגובה התגמול עומד על הרף המקסימלי, בלי קשר לגיל הצטרפות המבוטח לפוליסה. כלומר כל מבוטח סיעודי שרכש כיסוי מורחב, זכאי לתגמול חודשי בסך 5,500 ש"ח, במקרה של שהייה בבית, ולתקרת תגמול של עשרת אלפים ש"ח, במקרה של שהייה במוסד.
לצד זה, מבוטחי הפוליסות הקבוצתיות זכאים לרכוש גם "תוספת סכום ביטוח", כמוגדר בהוראות הפיקוח על הביטוח. למעשה, מדובר בהרחבה נוספת שמקנה למבוטחים סיעודיים זכאות לתוספת של אלף ש"ח לחודש, במקרה של שהייה בבית וכן זכאות לתוספת של 3,000 ש"ח לחודש, במקרה של שהייה במוסד, וגם אם סכום התגמול הכולל עולה על 80 אחוז מהוצאות המבוטח.
על פניו, גם רובד הכיסוי המורחב וגם תוספת סכום הביטוח טומנים בחובם הטבה ניכרת עבור רוב המבוטחים. ראשית, סכום התגמולים החודשיים המוצע בפוליסת הבסיס, גם בקטגוריית התגמולים המקסימילית, נמוך משמעותית מהעלות השגרתית של טיפול בחולה סיעודי. לכן, תוספת סכום שנעה בין אלף ש"ח לחודש לבין כמה אלפי ש"ח בחודש תהיה רלוונטית מאוד עבור מרבית המבוטחים. שנית, הארכת תקופת תשלום התגמולים בעשר שנים מהווה גם היא יתרון משמעותי, מאחר שמבוטח עשוי להיות שרוי במצב סיעודי במשך שנים ארוכות, בין אם מדובר במבוטחים צעירים או קשישים.
כמו כן, מרבית הציבור נאלץ להסתפק כיום בפוליסות הסיעוד של הקופות, מאחר שהמבטחות הפסיקו, ככלל, לשווק פוליסות סיעוד פרטיות. ואם כך, נכון להיום, מי שלא הספיק לרכוש פוליסת סיעוד פרטית, גם לא יכול לרכוש פוליסה כזו כדי להבטיח לעצמו תנאים משופרים ביחס לתנאי הפוליסות הקבוצתיות.
במצב דברים זה, כשהפתרון הרצוי אינו זמין, הפתרון המצוי, כלומר הרחבת הביטוח הסיעודי הקבוצתי, בהחלט מקבל משנה חשיבות. בה בעת, פוליסות הסיעוד הפרטיות עדיין רלוונטיות עבור אותם מאות אלפים בישראל שרכשו פוליסות כאלה בעבר, שכן המבטחות מחויבות להמשיך ולהאריך את הפוליסות שבידי מבוטחים אלה ולספק להם שירות מלא. יש להניח גם שלמרות נסיגתן מתחום ביטוחי הסיעוד הפרטיים, המבטחות עדיין מעוניינות או נכונות למכור למבוטחיהן הקיימים פוליסות מורחבות בתמורה לייקור הפרמיות.
יתר על כן, במסגרת המסלול הפרטי, המבטחות אינן מחויבות רק לסוג מסוים של הרחבות. לכן, במסגרת מסלול זה, בהחלט ייתכן שהמבוטח יוכל לשפר לא רק את היקף התמורה שמקנה לו פוליסת הסיעוד, אלא גם טווח ומשך הכיסוי המוקנה לו.
לכן גם למבוטחי הפוליסות הפרטיות מומלץ לשקול להרחיב את הפוליסה שבידיהם, כאשר מדובר בפוליסה בסיסית יחסית או כאשר הפוליסה כוללת הגבלות משמעותיות מבחינת היקף הכיסוי או היקף התגמולים.
