רעידת אדמה בביטוח הסיעודי: הקשחת תנאי הזכאות בדרך

הטיוטה של ההנחיות שפרסמה רשות שוק ההון, שמטרתן לפתור את המשבר בענף ביטוח הסיעוד, כוללת מספר תנאים המקשיחים באופן משמעותי את תנאי הזכאות להכרה כחולה סיעודי. יישום ההנחיות צפוי להוביל לפגיעה חמורה בעשרות אלפי אנשים.

ביום חמישי האחרון (14.11.24) התחוללה בארץ רעידת אדמה. אומנם היא לא הופיעה במכשירי המכון הגיאולוגי, אך עוצמתה הייתה 10 בסולם ריכטר. בדומה לרעידת אדמה רגילה, היא צפויה להיות אחראית להרס של עשרות אלפי בתים בישראל.

מדובר בטיוטת הנחיות שפרסם הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, במסגרתה הועלו מספר הצעות לפתרון המשבר בתחום הביטוח הסיעודי. הטיוטה כוללת החמרה משמעותית בתנאי הזכאות לביטוח סיעודי, גביית פרמיות מילדים, דרישה ממבוטחים להוכיח את העסקת המטפל ועוד.

אם טיוטת ההנחיות תתקבל כלשונן, החל מ-1.1.25 ישתנו כללי המשחק בתחום הביטוח הסיעודי. יש להדגיש כי למרות שהטיוטה עוסקת לכאורה רק בשינויים בתנאי הביטוח הסיעודי הניתן על ידי קופות החולים, אין ספק כי שינויים אלו ישפיעו בסופו של דבר על כלל ענף הביטוח הסיעודי.

מי נחשב לאדם סיעודי?

נכון להיום, אדם מוגדר כחולה סיעודי אם הוא זקוק לעזרת אחר בביצוע חלק מהותי משלוש מתוך הפעולות הבסיסיות של היום-יום: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד (מבחן ה- ADL ("Activities of Daily Living" –  והוא מיושם, בצורה כזו או אחרת, על ידי כל הגורמים המעריכים את מצבו של החולה הסיעודי.

אפשרות נוספת להכרה באדם כחולה סיעודי היא אם הוא זקוק להשגחה עקב פגיעה בתובנה, בשיפוט ובזיכרון ("תשישות נפש").

מהן הזכויות של חולה סיעודי?

לחולה סיעודי קיימות זכויות מול גורמים שונים:

• המדינה– הזכות העיקרית של החולה הסיעודי אצל רשויות המדינה היא לקבלת גמלת סיעוד המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי. קיימות גם זכויות נוספות מול המדינה, כגון קצבת שירותים מיוחדים, הזכות להשתתפות באשפוז ועוד.
• קופות החולים – תמורת תשלום נוסף על דמי החבר, כל אחת מארבעת קופות החולים מציעה, באמצעות חברות הביטוח השונות, ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה. מדובר בפוליסה עם תנאים אחידים, והיא ניתנת בנוסף לכל זכות אחרת של החולה. הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, הכוללים כ-4.9 מיליון מבוטחים, מופעלים על ידי חברות ביטוח פרטיות שזכו במכרז לתקופה מוגבלת.
• חברות ביטוח סיעוד פרטיות– רבים ביטחו את עצמם בפוליסת ביטוח סיעודי פרטית. במסגרת זו, המבוטח משלם תשלום חודשי לחברת הביטוח, ובמקרה של מצב סיעודי היא משלמת לו תגמול בנוסף לכל זכות אחרת המגיעה לו.

מהו משבר הביטוחים הסיעודיים?

התשלומים שהמבוטחים משלמים עבור ביטוחי הסיעוד של קופות החולים נכנסים ל"קרן הסיעוד", וממנה משולמים התגמולים. עקב סיבות שונות, ובכללן הזדקנות האוכלוסייה, קרנות הסיעוד הפכו בשנים האחרונות להפסדיות [ראו בנוסף: יש לכם ביטוח סיעודי דרך קופת החולים? בעתיד אתם צפויים להיפגע]. כתוצאה מכך, חברות הביטוח הסיעודי הפרטיות לא היו מעוניינות להשתתף במכרזים החדשים של קופות החולים בשנת 2024 להפעלת הביטוח הסיעודי.

הראשונה להיפגע מכך (אך לא האחרונה) הייתה קופת חולים כללית, שמבטחת כ-2.6 מיליון ישראלים בביטוח סיעודי. אף חברת ביטוח לא הגישה בשנת 2024 הצעה במכרז לתפעול הביטוח הסיעודי שלה. אם לא תהיה מפעילה, החל מתחילת שנת 2025 הביטוח הסיעודי של כללית ייכנס למצב של "חיסול עצמי" ("Run Off") דבר שיביא לפגיעה משמעותית במבוטחים, כולל ירידה חדה בגמלת הביטוח הסיעודי החודשית.

מה כוללת טיוטת רשות שוק ההון?

על מנת להביא לפתרון המשבר, פרסם ביום ה' (14.11.24) הממונה על רשות שוק ההון טיוטה של הנחיות. ההנחיות כוללות:

• הגדלת מספר הפעולות – רק מבוטח שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 4 פעולות יומיומיות, במקום 3 פעולות כיום, יחשב כחולה סיעודי.
• שינוי בהגדרת פעולת הלבישה וההתפשטות – כיום, מבוטח שיכול ללבוש פרטי לבוש מסוג מסוים באופן עצמאי (למשל, חולצה ללא כפתורים) ואינו יכול ללבוש פרטים אחרים (למשל, חולצה עם כפתורים), מוכר כמי שאינו יכול לבצע פעולה זו באופן עצמאי. בהתאם להנחיה החדשה, רק במקרה שבו מבוטח אינו יכול ללבוש פרטי לבוש המכסים את חלקו העליון והתחתון של גופו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה באופן עצמאי.
• שימוש באביזרים לצורך רחצה – שימוש באביזרים לביצוע פעולת רחצה מסוימת (למשל, להיכנס ולצאת מהאמבט) לא ייחשב כחוסר יכולת לבצע את אותה פעולה.
• גביית דמי ביטוח גם מילדים ונוער – גביית דמי ביטוח גם מילדים ונוער שיצטרפו בעתיד לביטוח הסיעודי של קופות החולים.
• הוכחה על העסקת מטפל – חולה סיעודי המעסיק מטפל יהיה חייב להמציא לחברת הביטוח אחת לשנה אישור כי הוא אכן מעסיק מטפל אישי ברוב שעות היממה.

ההנחיות מוציאות את הביטחון מהביטוח

המטרה של ההנחיות החדשות היא לצמצם את מספר החולים המוגדרים כסיעודיים, ובכך להפחית את תשלום התביעות. צעדים אלו, כך מאמינים ברשות שוק ההון, יגדילו את הסיכויים של קופות החולים להתקשר עם חברות הביטוח בהסכמים חדשים.

אף שייתכן כי הדבר נכון, המחיר הצפוי יהיה כבד – כבד מדי. עשרות אלפי אנשים, שזקוקים נואשות לעזרה, לא יוכרו כחולים סיעודיים, והם ומשפחותיהם ימצאו את עצמם במצב כלכלי קשה.

יש לציין כי במידה רבה, השינויים המוצעים מהווים החזרת הגלגל לאחור. בשנים שעברו, רשות שוק ההון ביצעה מספר שינויים שהקשו על חברות הביטוח לדחות תביעות ביטוח סיעודי. לדוגמה, עד לפני מספר שנים, נהגו חברות הביטוח לחלק פעולה לתתי-פעולות (למשל, רחצה של גוף עליון לעומת גוף תחתון, התלבשות בחלק העליון לעומת התחתון, וכדומה). בהמשך לכך, טענה קבועה מצד חברות הביטוח הייתה כי המבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי מהפעולה ולכן אינו עומד במבחן ה- ADL ואינו זכאי לתגמול. רק בעקבות ביקורת נוקבת מצד בתי המשפט ופרסום הנחיות מצד רשות שוק ההון שאסרו על כך, שינו חברות הביטוח את המבחן. כעת, מבחן תתי-הפעולות חוזר, בחסות רשות שוק ההון, והוא צפוי לפגוע באופן ממשי בזכויות המבוטחים.

יתרה מכך, בניגוד לטענת רשות שוק ההון בטיוטה, לפיה השינויים המוצעים רלוונטיים רק לביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, אין ספק כי חברות הביטוח הפרטיות יפעלו להחיל את השינויים גם על ביטוחי הסיעוד הפרטיים, וינסו ליישמם גם ביחס לתגמולי הביטוח הללו.

בנוסף, בניגוד לטענת הממונה על רשות שוק ההון, עמית גל, לפיה ההנחיות הוצגו לאחר "מיצוי כל האפשרויות האחרות", בהחלט ניתן להטיל ספק בכך. עד כה לא התקיים דיון רציני, וכל שכן  במידת הצורך בביטוח סיעוד ממלכתי או במודל של חיסכון חובה המתבסס על המנגנון הפנסיוני. אם לא די בכך, הרי שניתן היה למצוא פתרונות אלטרנטיביים מידתיים הרבה יותר.

סוף דבר

יש צורך בתיקונים במערך הביטוח הסיעודי. עם זאת, יש לבצע את התיקונים בצורה מידתית, צודקת ואנושית. לצערנו, ההנחיות המוצעות אינן כאלה. מדובר בהנחיות אשר מוציאות את הביטחון מהמילה "ביטוח" וחושפות עשרות אלפי אנשים, ששילם פרמיות במשך שנים רבות, לסיכון של הישארות ללא כיסוי מתאים.