כרבע עד שליש מהאוכלוסייה בישראל יהיו זקוקים בשלב מסוים במהלך שנות הפנסיה לטיפול סיעודי. הצורך בשירותי סיעוד עלול להתעורר אף בגיל מוקדם עקב מחלה או תאונה. על כן, לא מפתיע שמיליוני אזרחים בוחרים לשלם עבור ביטוח סיעודי
אדם במצב סיעודי הוא אדם אשר בשל מצב בריאות ותפקוד ירודים אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהפעולות היומיומיות, כגון לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט בסוגריו ולהתנייד, ולפיכך הוא נזקק לסיוע תפקודי, נפשי, חברתי – או להשגחה. אדם עשוי להיחשב כסיעודי, גם אם הוא מסוגל לבצע את הפעולות התפקודיות הנ"ל, אך על רקע ירידה קוגניטיבית, הכוללת ירידה בזיכרון, ביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום ופגיעה בכושר השיפוט הוא זקוק להשגחה. חולים אלו מוגדרים כ "תשושי נפש", כגון חולי אלצהיימר ודמנציה.
על פי נתוני רשות שוק ההון, באפריל 2017 היו בישראל כ – 166,000 מקבלי קצבת סיעוד. כ – 50% מהם נמצאו "תלויים במידה רבה" (כ – 82,000 בני אדם), כ – 18% נמצאו "תלויים במידה רבה מאוד" (כ – 30,000 בני אדם) וכ – 32% נמצאו "תלויים לחלוטין" (כ – 54,000 בני אדם).
נכון לחודש דצמבר 2022, על פי נתונים המפורסמים על ידי המוסד לביטוח לאומי, ישנם כ 300 אלף אזרחים ותיקים המקבלים גמלת סיעוד, בדרגה כזו או אחרת.
מקובל לחלק את מקורות התמיכה בחולה הסיעודי בישראל לשניים: האחד, הינו באמצעות ביטוח סוציאלי מצד המדינה, והשני הינו באמצעות ביטוח במובן הקלאסי הנרכש באמצעות חברות הביטוח.
בכל הנוגע לתמיכה מצד המדינה, הביטוח הלאומי מסבסד מספר שעות טיפול על-ידי מטפל לחולה סיעודי בביתו לאחר עמידה במבחני הכנסה (כמות השעות נקבעת בהתאם ליכולת התפקוד). ככלל ניתן להמיר שעות טיפול לכסף מזומן אולם לא במלוא הגמלה, למעט בדרגת התלות הבסיסית. ניתן אף לעשות שימוש בשעות הטיפול על דרך צריכת שירותים שונים, כגון ביקור במרכזי יום, רכישת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה, או אף משדר מצוקה. כמו כן, משרד הבריאות משתתף במימון אשפוז במוסד סיעודי מוכר, בכפוף לבחינת היכולת הכלכלית של החולה ובני משפחתו.
במקביל לכך, קופות החולים מציעות, דרך חברות הביטוח השונות, ביטוח סיעודי משלים לחברי הקופה (מדובר בביטוח אחיד לכל חברי הקופות). יצוין כי הביטוח הסיעודי כרוך בתשלום ואינו מוענק באופן אוטומטי מעצם החברות בקופת החולים. היות ומדובר בכיסוי ביטוחי יחסית מצומצם, ישנם לא מעט אשר השכילו לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי פרטי, בכפוף לתשלום חודשית ובתמורה להתחייבות כי במקרה שיגיע למצב סיעודי, תעניק לו חברת הביטוח תגמול, בהתאם לתנאים שנקבעו בפוליסה. פוליסות ביטוח אלו נרכשות לרוב באופן פרטי ישירות מול חברות הביטוח, או בעזרת סוכני ביטוח. יחד עם זאת, בשנים האחרונות, מאז הרפורמה שנערכת בביטוחי הסיעוד, נמנעות חברות הביטוח לשווק ביטוחי סיעוד פרטיים, וכמעט ולא ניתן לרכושם.
לכאורה הסיוע המוצע על-ידי המדינה וקופות החולים במקרה שאדם הופך לסיעודי אמור להיות די והותר. אולם למרבה הצער, לרוב סיוע זה רחוק מלהיות מספק: ראשית, הסיוע שמעניקה המדינה לחולים סיעודיים מוגבל ואינו מספיק לכיסוי הוצאות הסיעוד אשר מגיעות לסך של אלפי שקלים בחודש; שנית, לא כל אדם יכול לקבל את התמיכה, לנוכח "מבחני הכנסה" שעורכת המדינה לאחר שמוגשת בקשה לקבלת גמלת סיעוד, ואף בחינה מחמירה של בני משפחת החולה כאשר מדובר בבקשה לעזרה במימון הוצאות האשפוז הסיעודי; שלישית, הכיסוי הביטוחי באמצעות קופות החולים מוגבל ל – 5 שנים וסכום הפיצוי מוגבל ותלוי, בין היתר, בגיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי. כתוצאה מכך, במקרים רבים החולה ובני משפחתו נאלצים לעשות בחירה בלתי אפשרית בין תשלום אלפי ש"ח נוספים מדי חודש ובין הזנחת החולה.
כאמור, במקרים רבים, הסיוע המוצע על-ידי המדינה עת אדם הופך לסיעודי אינו מספק בלשון המעטה. על כן, אין זה מפתיע שמיליוני אנשים בישראל בחרו להשלים את הגנתם הסיעודית בעזרת פוליסת ביטוח סיעוד פרטית.
לכאורה, בין אם מדובר בביטוחי סיעוד קולקטיבי לחברי קופות החולים ובין אם מדובר בביטוח סיעודי פרטי, מדובר בפתרון המושלם: תמורת סכום (יחסית) לא גבוה (אך עולה עם הגיל), האדם קונה שקט נפשי בידיעה כי במקרה ויהפוך לסיעודי לא יאלץ לשאת בנטל הכלכלי לבדו או להיות לנטל על משפחתו. אולם הלכה למעשה, במקרים רבים, למרות שהחולה שילם הון רב במהלך השנים לחברת הביטוח, האחרונה לא מהססת לדחות את תביעת הסיעוד (הקושי העיקרי הוא אי ההכרה של חברות הביטוח במצבו של המבוטח כסיעודי).
כך למשל, בשנים 2012-2015 נדחו על-ידי חברות הביטוח השונות יותר משליש תביעות הסיעוד הפרטי וכרבע מתביעות הביטוח הסיעודי הקבוצתי. שיעור דחיית התביעות הגבוה אף הוביל את רשות שוק ההון בשנת 2018 לבדוק מדי רבעון מדגם מייצג של תביעות תגמולי הביטוח הסיעודי שנדחו על-ידי חברות הביטוח ובשנת 2020 אף הורתה רשות שוק ההון לחברות הביטוח להעביר לידיה את כל המקרים שבהם התביעה לקצבת סיעוד נדחתה, אף שהביטוח הלאומי קבע כי המבוטח סיעודי. יצוין גם כי רמת שביעות הרצון מהשירות שמספקים חברות הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי הינו נמוכה במיוחד, כאשר בשנים 2006-2015 גדל פי יותר מארבעה מספר פניות הציבור שעסקו בנושא סיעוד לרשות שוק ההון.
ענף ביטוח הסיעוד הינו תחום ביטוחי מורכב, כאשר יישוב התביעות לתגמולי ביטוח סיעודי שונה מהותית מתחומי ביטוח אחרים. כמו כן לפחות חלק מהתובעים תגמולי ביטוח סיעוד חיים במצב מורכב ביותר, שעלולות להיות לו השלכות על מידתן יכולתם, ושל בני משפחותיהם, לנהל הליך מורכב כנגד חברות הביטוח.
בפועל, במבחן המציאות, בניגוד לציפיית מבוטחי הסיעוד, חברות הביטוח נוקטות פעמים רבות "בשיטת המצליח" כאשר גם תביעות סיעוד מוצדקות לא מאושרות ולכן מבוטחים רבים מוותרים מראש ואף "ישנים על זכויותיהם" וחבל. בהקשר זה, נדגיש, כי תקופת ההתיישנות בהגשת תביעת תגמולי סיעוד לבית המשפט קצרה ומקוצרת ונעה בין שלוש לחמש שנים בלבד, תלוי במועד רכישת הכיסוי, ולא שבע כנהוג בדין האזרחי.
הסיבה לדחייה רבה כל כך של תביעות סיעוד טמונה בין השאר באופן ניסוח התנאים המזכים בפוליסה – תנאי מקרה הביטוח. הגדרה הכוללת מספר רב של משתנים, במקום הגדרה חד ערכית, מובילה איפוא במציאות היומיומיות, לפרשנות מעוותת של תנאי הפוליסה ומהווה כלי לדחייה של תביעות. כך למשל, 97% מתביעות הסיעוד כנגד חברות הביטוח שהוגשו לבית משפט בין השנים 2013-2016 התקבלו או הסתיימו בפשרה (5% אושרו ואילו 92% הסתיימו בפשרה).
נימוקי הדחייה רבים ומגוונים, ועל כך נרחיב בוודאי במאמרים אחרים, אך חשוב לדעת, במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשתם, כדאי לפנות לעורך דין בעל ניסיון בתחום תביעות סיעוד. עורך הדין הבקיא בתביעות סיעוד, מכיר את הפסיקה והחוק בעניין, כמו גם את ההנחיות הרלוונטיות של רשות שוק ההון וכך הסיכוי לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי גם במקרה של דחיה ראשונית גדלים משמעותית.
