אחת לשנה מפרסמת רשות שוק ההון נתונים אודות איכות השירות שמעניקות חברות הביטוח. מדו"ח שפורסם לאחרונה עבור שנת 2023 עולה, כי השירות שניתן למבוטחי הביטוח הסיעודי ירד בחלק ניכר מהמדדים בהשוואה לשנת 2022.
לא פשוט להיות חולה סיעודי. מלבד הקשיים הבריאותיים והנפשיים, החולה נאלץ להתמודד מול בירוקרטיה מסורבלת ושירות עצל. לא פעם ההרגשה של החולה הסיעודי ומשפחתו היא כי בכל שנה הופכת הבירוקרטיה מסורבלת יותר ואף השירות הופך גרוע יותר. למרבה הצער, כפי שעולה מדו"ח מדד השירות של חברות הביטוח לשנת 2023, להרגשה זו יש אחיזה במציאות.
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, המפקחת על חברות הביטוח, מפרסמת מדי שנה נתונים אודות איכות השירות שמעניקות חברות הביטוח ללקוחותיהן במוצרים השונים. מוצרים אלו כוללים, בין היתר, את הביטוחים הסיעודיים – הן הפרטיים והן את ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים באמצעות קופות החולים.
מדד השירות, כפי שהוא מופיע בדו"ח, מורכב מהסעיפים הבאים:
תקוות רשות ההון היתה, כי המדד יהווה תמריץ לשיפור השירות והגברת התחרות לטובת הצרכן.
למרבה הצער, תקוות רשות ההון התנפצה במידה רבה, שכן בחינת מדד השירות לשנת 2023 (שהתפרסם ביולי 2024) העלתה תמונה שאינה משביעת רצון, לכל הפחות בכל הנוגע למבוטחים הסיעודיים.
כך, לא רק שבשנת 2023 נדחתה בממוצע אחת מכל שלוש תביעות סיעוד שהוגשה במסגרת פוליסת סיעוד פרטית, אלא גם שברוב המדדים האחרים (מהירות הטיפול, טיפול בלקוחות, תלונות ציבור וזמני מענה) קיבלו חברות הביטוח ציון בינוני (שנע בין 72 ל-77). רק בגין כלים דיגיטליים קיבלו חברות הביטוח ציון טוב יחסית (83).
תוצאות אלו מצביעות, ככלל, על ירידה ברמת השירות של חברות הביטוח הסיעודי בהשוואה לשנת 2022, כאשר בשנת 2023 נדחו יותר תביעות סיעוד וזמן ההמתנה לטיפול בתביעות עלה.
יצוין, כי שיעור תשלום התביעות בגין תביעות סיעוד בשנת 2023 הינו הנמוך ביותר מבין כל התחומים שנבדקו (ביטוח רכב חובה, ביטוח רכב רכוש, ביטוח דירה, ביטוח בריאות, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח חיים וביטוח אובדן כושר עבודה).
ישראלים רבים מחזיקים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים. ביטוחים אלו של קופות החולים מופעלים עבור הקופות על ידי חברות הביטוח הפרטיות. הדו"ח של רשות שוק ההון לשנת 2023 מתייחס אף לביטוחים אלה והנתונים בהקשר זה עוד פחות מחמיאים. כך, ביחס לשני המדדים היחידים שנבדקו (שיעור תשלום התביעות ומהירות הטיפול בתביעות) קיבלו חברות הביטוח ציון נמוך אף מזה שקיבלו ביחס לפוליסות ביטוח הסיעוד הפרטיות. הציון שניתן לשנת 2023 בנוגע לפוליסות הסיעוד הקבוצתיות של קופות החולים משקף התדרדרות של שתי נקודות במדד שיעור התשלום (מ- 74 ל- 72) יחסית לשנת 2022.
יצוין, כי ענף הביטוח הסיעודי הקבוצתי דרך קופות החולים מצוי כיום במשבר חמור. המדינה ניסתה לצמצם את הגירעון בקרנות המממנות את תשלום התמלוגים למבוטחים על ידי הרעת תנאי הפוליסות החל מחודש 01/2024. הרעת התנאים אומנם קנתה זמן, אולם אינה מהווה פתרון אמיתי לבעיה. בהמשך לכך, הוקם בסוף שנת 2023 צוות מיוחד, הכולל נציגים מרשות שוק ההון ואגף התקציבים באוצר, לשם בחינת סוגיית ביטוחי הסיעוד של קופות החולים. לאחרונה, פרסם הצוות מסקנות ביניים הכוללות, הלכה למעשה, המלצות להרעת תנאים נוספת.
למידע נוסף בנוגע לדו"ח הביניים שהגיש הצוות המיוחד, הבוחן את המשבר בענף ביטוחי הסיעוד של קופות החולים, ראו מאמר שפרסנו בנושא [עקרונות והמלצות ביניים מטעם הצוות המיוחד].
יש לזכור, כי תשלום תמלוגים מכוח פוליסת ביטוח סיעוד עולה לחברות הביטוח הרבה מאוד כסף. על כן, אין זה מפתיע כי שיעור תביעות הסיעוד שמאושרות ומהירות הטיפול בתביעות אלה נמוך בהרבה ביחס לתחומי ביטוח אחרים.
על מנת שלא תיקחו חלק בסטטיסטיקה העגומה של דחיית תביעות סיעוד והטיפול המתמשך בהן, מומלץ לחולה הסיעודי ומשפחתו לפנות, כבר בתחילת הדרך, אל עורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי. כך, עורך דין בעל ידע בתביעות סיעוד יוכל לסייע לכם להתנהל באופן המיטבי מול חברת הביטוח, וזאת במטרה שתקבלו את מירב הפיצויים בהקדם האפשרי.
