מבוטח אשר חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי שהגיש רשאי להגיש ערעור על הדחייה בפני גורם בכיר יותר בחברה. עם זאת, ככלל, ברוב הגדול של המקרים לא יהיה נכון להגיש ערעור לחברת הביטוח על ההחלטה.
במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד, לעיתים תוך הנמקות חסרות בסיס עובדתי או משפטי. במקרים כאלו עומדות בפני המבוטח שתי אופציות (אשר אחת לא פוסלת את רעותה): הגשת תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח לבית משפט או הגשת ערעור על הדחייה בפני חברת הביטוח. לכאורה, הגשת ערעור על ההחלטה לחברת הביטוח הינה הבחירה הטבעית: פשוטה יותר, מהירה יותר וזולה יותר. אולם, האמת היא שמלבד כאשר מדובר בתביעות בסכומי כסף קטנים, מאוד לא מומלץ להגיש ערעור שכזה.
מדוע לא מומלץ להגיש ערעור לחברת הביטוח?
חברת ביטוח אשר דחתה תביעת ביטוח סיעוד מחויבת לציין בהודעת הדחייה בהבלטה, כי למבוטח זכות לערער על ההחלטה וכן לציין את הדרך להגשת הערעור בהתאם לפוליסה, לרבות זכאות המבוטח להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו.
כך למשל, אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד בטענה, כי בדיקה רפואית שנערכה על ידי מומחה מטעמה העלתה כי המבוטח אינו במצב סיעודי, המבוטח בתגובה רשאי לערער ולתקוף את ממצאי הבדיקה התפקודית שנערכה לו ולהגיש חוות דעת של מומחה מטעמו.
במסגרת ההשגה ניתן להציג ראיות, טיעונים ונימוקים ברורים מדוע החלטת חברת הביטוח היתה שגויה ולפיכך יש לשקול מחדש את ההחלטה.
ואולם, ישנן ארבע סיבות עיקריות מדוע לא כדאי להגיש ערעור לחברת הביטוח:
- הגשת הערעור מאפשרת לחברת הביטוח לערוך "מקצה שיפורים" למכתב הדחייה – חברת הביטוח חייבת לנמק במכתב התשובה את כל הנימוקים לדחיית התביעה והיא אינה רשאית לאחר מכן להעלות טענות נוספות. מקורו של כלל זה בחוזר פיקוח משנת 1998 אשר קיבל ברבות השנים תוקף ע"י בית המשפט העליון בפרשת "אסולין" הידועה, אשר התפתחה עם השנים. אולם, כבר עתה נבהיר כי הגשת ערעור על ידי מבוטח "טורפת את הקלפים" ומאפשרת לחברת הביטוח להוסיף טענות חדשות על אלו שרשמה במכתב הדחיה. על כן, במידה והתביעה תגיע לבית המשפט, חברת הביטוח תוכל לציין את הטענות הנוספות גם בכתב ההגנה. למשל, אם תביעת ביטוח הסיעוד נדחתה בטענה כי המבוטח אינו ממלא אחר תנאי מקרה הביטוח (אינו סיעודי), הגשת ערעור עשויה להוביל לכך שחברת הביטוח תטען כעת בנוסף ו/או לחילופין לקיומו של חריג לכיסוי הביטוחי בפוליסה, ותוך כך להעמיד את סיכוי התביעה בסכנה.
- מרוץ ההתיישנות לא נעצר בתקופת הערעור – חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות מיוחדת של 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח הסיעודי (במקום תקופת 7 השנים בתביעות אזרחיות בדרך כלל). תקופת ההתיישנות של ביטוחי סיעוד, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, הינה 5 שנים. ואולם, הגשת ערעור לחברת הביטוח לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות. במילים אחרות, הגשת הערעור עלולה להביא להתמשכות התהליך מול חברת הביטוח ולהוביל בסופו של דבר לכך שהתביעה תתיישן ולא יהיה ניתן לפנות לבית המשפט, או שגובה התגמולים שבית המשפט יוכל לפסוק לטובת המבוטח יפחת משמעותית.
- במידה וחברת הביטוח קיבלה את התביעה באופן חלקי, היא רשאית בעקבות הערעור להקטין או להפסיק את התשלומים – לעיתים, חברת הביטוח מקבל את תביעת המבוטח בחלקה, כלומר מוכנה לשלם חלק מהתגמולים להם זכאי המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרה שכזה, הגשת ערעור על ההחלטה תאפשר לחברת הביטוח לבחון מחדש את החלטתה ואף להקטין או להפסיק כליל את תשלום התגמולים למבוטח.
- במסגרת הגשת הערעור מבוטח עלול למסור אינפורמציה ומסמכים מזיקים – הגשת הערעור מלווה בד"כ במסירת אינפורמציה ומסמכים נוספים על אלו אותם מסר המבוטח במסגרת התביעה המקורית. אינפורמציה ומסמכים אלו יכולים לשחק לרעת המבוטח וחברת הביטוח יכולה לעשות בהם שימוש כנגדו. זאת, בעיקר אם הגשת הערעור נעשתה על-ידי המבוטח ללא עזרתו של עורך דין.
במידה וחברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח הסיעודי, מומלץ לפנות לעורך דין
לכל פעולה בה נוקט המבוטח מול חברת הביטוח ישנן השלכות גדולות. כאמור, מאוד לא מומלץ ברוב המקרים להגיש ערעור על החלטת דחייה של חברת הביטוח. פנייה לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי תאפשר בחינה של המקרה הספציפי וקבלת החלטה מושכלת באשר להמשך הדרך – האם באמצעות הגשת ערעור לחברת הביטוח או באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט.
גם אם ברצונכם להגיש ראשית ערעור לחברת הביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין על מנת שיסייע בהגשת הערעור בצורה הטובה ביותר. עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד יוכל לבחון את מכתב הדחייה של חברת הביטוח ואת פוליסת ביטוח הסיעוד, יסייע למבוטח בכתיבת ערעור מנומק כהלכה, יפעל להשגת המידע הרפואי הנדרש ויפנה את המבוטח למומחה רפואי, במידת הצורך, לצורך הגשת חוות דעת. פעולות אלו יגדילו משמעותית את הסיכויים לקבלת הערעור. במידה והערעור לא צלח, ניתן להגיש, כאמור, תביעה כנגד חברת הביטוח לבית המשפט.
