מזה כעשרים שנה מתמחים בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח.

כלל יסוד לכריתת חוזה ביטוח וקיומו, הינו תשלום דמי ביטוח (פרמיה) מצד המבוטח. לכן, כדאי מאוד לערוך בדיקה מקיפה באמצעי התשלום (חשבון עו"ש וחשבון כרטיסי אשראי) שלך או של יקירך ולוודא האם הופרשו תשלומי פרמיה לתאגיד ביטוח כזה או אחר. מומלץ גם לערוך בירור בקופת החולים, ולעיין אף בדברי דואר הנשלחים על ידי חברות הביטוח. בנוסף, ניתן להיעזר באתר "הר הביטוח" הכולל מידע רב אליו ניתן להגיע באמצעות מערכת ההזדהות הממשלתית. 

הפיקוח על הביטוח פרסם לפני שנים רבות הוראות בדבר אופן עריכת תוכניות לביטוח סיעודי ותנאי רף מינימאלי לכיסוי. במובן זה, כל כיסוי ביטוחי ששווק ונמכר החל מחודש ספטמבר 2003 כולל שני מצבי כיסוי חלופיים. האחד, הינו מצב שבו מבוטח מתקשה לבצע שלוש מתוך שש פעולות היום יום. השני, הינו במקרה שהמבוטח לוקה בירידה קוגניטיבית משמעותית כדוגמת מחלות דמנציה ואלצהיימר, הדורשת השגחה במרבית שעות היום ומכונה "תשישות נפש". 

בוודאי, אך לא תמיד מומלץ. חשוב להבין, בעוד שמרבית המבוטחים אינם בקיאים בתנאי הכיסוי הביטוחי והוראות הדין, ואף אינם יודעים כיצד לממש את זכויותיהם, לרשות חברות הביטוח יועצים רבים, לרבות יועצים משפטיים, רופאים מומחים, חוקרים פרטיים ועוד אנשי מקצוע מנוסים ומיומנים, אשר נמצאים ביתרון מקצועי וכלכלי. בצער רב, בלא מעט מן המקרים, אלו מערימים קשיים רבים ומציבים בפני ציבור מבוטחי הסיעוד מכשולים. לא בכדי, כאחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית. לכן, כדאי לכל הפחות לקבל ייעוץ ראשוני מקדים מעו"ד.

למרות שזה נראה לכאורה ברור, ישנה חשיבות מאוד גבוהה לפניה הראשונה ובייחוד למה שנטען בה. הן בנוגע לעצם הקושי התפקודי והן בעצם למועדי הזכאות. הכרת תנאי הפוליסה והוראות הדין, כמו גם הכנה נכונה של התביעה, הינם תנאי הכרחי להצלחת התביעה. לכן, אנו ממליצים בכל לשון לקרוא את המידע בפורטל הנוגע לפנייה לחברת הביטוח, בטרם שעושים זאת.

ככל וחברת הביטוח דחתה את הזכאות מכיוון שלשיטתה המבוטח אינו סיעודי, היא מחויבת לאפשר למבוטח לערער על הקביעה בפניה. ואולם, חשוב מאוד לא להגיש ערר כאמור בטרם הבנה מלא של המשמעויות שלו. ככלל, עדיף להימנע מלהגישו ולפעול להגיש תביעה נגד חברת הביטוח. כל ההסברים מדוע לפעול כך מצויים בפורטל וככל ודבר מה אינו ברור, ניתן לפנות אלינו ונסייע.

בהחלט! לעיתים קרובות חברות הביטוח דוחות זכאויות של מבוטחים על בסיס טענה לאי גילוי, כאשר בחינת הנושא מעלה שהטענה אינה מבוססת וחברת הביטוח אינה זכאית על פי דין להסתמך עליה. לכן ככל ונדחתה תביעתכם בשל אי גילוי, פנו לייעוץ משפטי פרטני ואל תוותרו!

כן. ניתן לדרוש ולקבל תגמולי סיעוד גם רטרואקטיבית בכפוף לתנאי הפוליסה והדין. לפיכך, חשוב מאוד לדעת עוד בטרם הפנייה הראשונה לחברת הביטוח, מהו המועד ממנו אנו דורשים את התגמולים, ולמען החלטה נכונה לעניין זה חשוב להיוועץ.

חברות הביטוח עושות שימוש בחוקרים על מנת לשלול זכאויות של מבוטחים. ככלל, חברות הביטוח זכאיות לעשות כן בתנאי החוק. ואולם, לצערנו, השימוש בחוקרים הינו יחסית שכיח ולעיתים רבות נעשה באופן המנוגד לתנאי הדין ואף באופן שבו לא אמור להשפיע על זכאות המבוטח. לפיכך, ככל וחברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח על בסיס נימוק זה, חשוב להגיע לייעוץ משפטי בהקדם.

בהחלט. על פי הוראות הפיקוח על הביטוח ותנאי הפוליסות, כאשר מבוטח נמצא כסיעודי וככזה הזכאי לתגמולי ביטוח, על חברת הביטוח לשחררו מתשלום הפרמיות החודשיות ולהשיב לו את אלו שנגבו במועדים בהם נמצא זכאי. חשוב בנקודה זו להבין כי ישנן פוליסות, המרחיבות את הכיסוי הסיעודי הבסיסי והמקובל בקופות החולים, בהן תקופת ההמתנה ארוכה יותר (למשל 60 חודשים) ובחלקן תנאי הוא שהמבוטח נדרש לתשלום דמי הביטוח בתקופת ההמתנה.

הייצוג המשפטי בתביעות סיעוד, הן בשלב המקדמי (בפניה אל חברת הביטוח) והן בשלב המאוחר (בתביעה משפטית), הינו כמעט תמיד על בסיס אחוזים ומהצלחה, באופן כזה שהמבוטח לא נדרש לתשלום מכיסו. בנוסף, חשוב גם לדעת, כי ברוב המקרים חברת הביטוח היא שנושא בשכר הטרחה בפועל, אם לא בכולו, אז בוודאי שאת רובו. לכן, אסור לחשוש לפנות לקבלת ייצוג משפטי, קל וחומר אם דחו לכם תביעת סיעוד, נכון לפנות לעורך דין אשר מתמחה בתחום ויש לו ניסיון מוכח.